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1、妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病第七章第一节第七章第一节（Hypertensive disorder in pregnancy）1.1.定义定义2.2.高危因素与病因高危因素与病因3.3.病理生理病理生理 4.4.临床表现临床表现5.5.分类分类6.6.处理处理一、疾病概述一、疾病概述 是妊娠期特有的疾病，妊娠是妊娠期特有的疾病，妊娠20W20W以后及产后以后及产后2424小时内，出现一过性小时内，出现一过性高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿等症状，等症状，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，分娩严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，分娩12W12W后高血压消失，后高血压消失，即可确诊即可确诊。包括包括妊娠期高血
2、压、子痫前期、子痫、慢性妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。一、定义（一、定义（DefinitionDefinition）1.1.孕妇年龄孕妇年龄4040岁；岁；2.2.子痫前期病史；高血压、慢性肾炎、糖尿病；子痫前期病史；高血压、慢性肾炎、糖尿病；子痫前期家族史；子痫前期家族史；3.3.多胎妊娠；首次怀孕、妊娠间隔时间多胎妊娠；首次怀孕、妊娠间隔时间1010年；年；4.4.初次产检初次产检BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 ；5.5.孕早期收缩压孕早期收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压8
3、0mmHg80mmHg。高危因素高危因素1.1.子宫螺旋小动脉重铸不足（胎盘浅着床）子宫螺旋小动脉重铸不足（胎盘浅着床）2.2.炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活 3.3.血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 4.4.遗传因素遗传因素 5.5.营养缺乏营养缺乏6.6.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 病病 因因基本病理变化是基本病理变化是 全身小血管痉挛全身小血管痉挛病理生理病理生理肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾缺血缺氧全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加管腔狭窄，外周阻力增加血压升高血压升高血压升高血压升高肾小球通透性增加肾小球通透性增
4、加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低水肿水肿水肿水肿血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAA系统系统胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏激活激活RAS系统系统第四节第四节 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病理生理病理生理脑：脑：缺血缺血水肿，栓塞，点状出血水肿，栓塞，点状出血肾脏：肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：肝脏：静脉窦内压静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。出血坏死，肝被膜下出血。心血管：心血管：心肌缺血心肌缺血间质水肿，点状出血间质水肿，点状出血血液：血液：容
5、量容量 凝血凝血内分泌及代谢内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注：子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化底蜕膜血管动脉粥样硬化 胎盘绒毛变性，出血，梗死胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎盘早剥。胎盘早剥。1.1.高血压：持续高血压：持续BPBP升高至收缩压升高至收缩压140mmHg140mmHg 或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg2.2.尿蛋白：临床上以尿蛋白：临床上以“+”+”记录并表示水肿程度。记录并表示水肿程度。3.3.水肿：每周体重水肿：每周体重0.5kg0.5kg即提示可能水肿。即提示可能水肿。4.4.先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。5.5.
6、子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。临床表现临床表现不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。产后子痫。临床表现及分类临床表现及分类子痫子痫子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约肉收缩和紧张，持续约11.511.5分钟，期间患者无呼吸分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停
7、止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。2.2.子痫前期子痫前期解痉、镇静解痉、镇静降压、利尿降压、利尿适时终止妊娠适时终止妊娠1.1.妊娠期高血压妊娠期高血压一般门诊治疗一般门诊治疗孕期保健、休息孕期保健、休息自测胎动、合理饮食自测胎动、合理饮食3.3.子痫子痫控制抽搐控制抽搐改善缺氧、纠正酸中毒改善缺氧、纠正酸中毒 抽搐控制抽搐控制2 2小时后终止妊娠。小时后终止妊娠。处理原则处理原则1.1.护理评估护理评估2.2.护理诊断护理诊断3.3.护理目标护理目标4.4.护理措施护理措施5.5.
8、护理评价护理评价二、护理程序二、护理程序1.1.健康史健康史 诱发因素诱发因素本次妊娠后血压情况本次妊娠后血压情况是否有蛋白尿、水肿是否有蛋白尿、水肿有无头痛、视力改变及上有无头痛、视力改变及上腹不适腹不适 2.2.身体状况身体状况 血压：与基础血压比较血压：与基础血压比较尿蛋白：尿蛋白定量尿蛋白：尿蛋白定量 0.3g/24h0.3g/24h者为异常者为异常自觉症状：自觉症状：子痫：子痫：抽搐状态、神志、抽搐状态、神志、有无受伤窒息有无受伤窒息护理评估护理评估头痛、视力模糊头痛、视力模糊上腹不适上腹不适 水肿评估：水肿评估：“+”+”局限于膝以下局限于膝以下“+”+”延及大腿延及大腿“+”+”
9、延及外阴及腹壁延及外阴及腹壁“+”+”全身水肿或伴有腹水全身水肿或伴有腹水 3.3.心理心理-社会支持状况社会支持状况护理评估护理评估4.4.辅助检查辅助检查常规检查常规检查相关检查相关检查血尿常规；肝肾功血尿常规；肝肾功能、尿酸；心电图；能、尿酸；心电图；胎心监测；胎心监测；B B超。超。凝血系列；电解质；血气；凝血系列；电解质；血气；眼底；心超及心功能；胎儿眼底；心超及心功能；胎儿脐血流指数、子宫动脉血流脐血流指数、子宫动脉血流头颅头颅CTCT或或MRIMRI。护理评估护理评估1.1.体液过多体液过多 与水钠潴留，低蛋白血症有关。与水钠潴留，低蛋白血症有关。2.2.有受伤的危险有受伤的危险
10、 与发生子痫抽搐、昏迷有关。与发生子痫抽搐、昏迷有关。3.3.潜在并发症潜在并发症 与胎盘早剥、肾功能衰竭、与胎盘早剥、肾功能衰竭、DICDIC有关。有关。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1.1.患病孕妇明确孕期保健的重要性，重视产前检患病孕妇明确孕期保健的重要性，重视产前检查并配合治疗及护理。查并配合治疗及护理。2.2.水肿得到有效控制。水肿得到有效控制。3.3.发生子痫抽搐及并发症得到及时发现并处理。发生子痫抽搐及并发症得到及时发现并处理。护理目标护理目标1.1.妊娠期高血压妊娠期高血压一般护理一般护理 （1 1）休息休息、饮食饮食、监护母儿状态监护母儿状态、间断吸氧，左侧、间断吸氧，左
11、侧卧位休息。卧位休息。（2 2）病情观察：血压、体重、尿蛋白、眼底、）病情观察：血压、体重、尿蛋白、眼底、胎心、胎动、宫缩；关注主诉。胎心、胎动、宫缩；关注主诉。护理措施护理措施2 2、子痫前期、子痫前期的护理的护理应住院治疗，防止子痫及并发症发生。应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。（1 1）镇静镇静地西泮（安定）：地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推
12、。作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。制子痫抽搐。护理措施护理措施（2 2）解痉解痉（以硫酸镁为例）（以硫酸镁为例）：指征：指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐用药方法用药方法:静脉给药结合肌肉注射；静脉给药结合肌肉注射；总量总量151520g/20g/日，日，2g/h2g/h。注意：注意：治疗浓度与中毒浓度相近治疗浓度与中毒浓度相近多采用两种多采用两种方式互补长
13、方式互补长短，维持体短，维持体内有效治疗内有效治疗浓度。浓度。解毒剂：解毒剂：10%10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。注射时宜肌注射时宜肌肉深部注射，肉深部注射，并加用普鲁并加用普鲁卡因。卡因。毒性反应：毒性反应：注意事项：注意事项：硫酸镁的毒性反应和监测硫酸镁的毒性反应和监测膝反射减弱或消失；全身膝反射减弱或消失；全身肌张力减退，呼吸肌麻痹、肌张力减退，呼吸肌麻痹、心跳停止。心跳停止。用药前、中、后检测：用药前、中、后检测：膝腱反射存在；呼吸膝腱反射存在；呼吸1616次次/分；分；尿量尿量400ml/24h400ml/24h，或，或17ml/h17ml/h 备备10%10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖
14、酸钙注射液10ml10ml目的：目的：延长孕周或改变围生期结局。延长孕周或改变围生期结局。用于用于血压血压160/110 mmHg160/110 mmHg，或舒张压，或舒张压110 mmHg110 mmHg或平或平均动脉压均动脉压 140mmHg 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。致血压急剧下降或下降过低为宜。（3
15、3）降压降压（4 4）扩容：扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。等。（5 5）利尿：利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。（6 6）终止妊娠终止妊娠指征：指征：子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗2448h2448h仍无明显好转者。仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已
16、超过子痫前期患者孕周已超过3434周。周。子痫前期患者孕周不足子痫前期患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿已成周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。熟者。子痫前期患者，孕周不足子痫前期患者，孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿尚周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠。小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：引产：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。以剖宫产结束分娩。剖宫产：剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已
