内镜神经外科内镜神经外科 天津市环湖医院阎学江1、内镜神经外科发展史内镜神经外科发展史1.1神经内窥镜与内窥镜外科神经内神经内窥镜与内窥镜外科神经内窥镜始于窥镜始于20世纪初期，最早由芝加哥世纪初期，最早由芝加哥医生医生Lespinasse在内窥镜协助下成功在内窥镜协助下成功治疗治疗2例儿童脑积水，而当时所用的内例儿童脑积水，而当时所用的内窥镜是从泌尿外科借来的尿道镜，它窥镜是从泌尿外科借来的尿道镜，它应用内静置入侧脑室对脉络丛进行了应用内静置入侧脑室对脉络丛进行了热凝固1923年年Mixter将内窥镜用于将内窥镜用于梗阻性脑积水脑室、脑池造瘘术梗阻性脑积水脑室、脑池造瘘术随着脑室及脑血管造影技术的发随着脑室及脑血管造影技术的发展，为神经内窥镜定位提供了可展，为神经内窥镜定位提供了可靠的依据，在靠的依据，在20世纪中叶已可安世纪中叶已可安全地应用内窥镜穿过第三脑室经全地应用内窥镜穿过第三脑室经灰结节到达桥脑前池，以及经终灰结节到达桥脑前池，以及经终板到达视交叉池板到达视交叉池1960年年Hopkin研制出以他研制出以他命名的内窥镜系统，是硬质内命名的内窥镜系统，是硬质内窥镜分辨率和照明系统明显提窥镜分辨率和照明系统明显提高。
高1965年年Ogata发明了著名发明了著名的的“窥脑镜窥脑镜”，Fuhushima应应用可弯曲的内窥镜（脑室纤维用可弯曲的内窥镜（脑室纤维镜）进行脑室内肿瘤的内窥镜镜）进行脑室内肿瘤的内窥镜活检70年代神经内窥镜首次应用年代神经内窥镜首次应用于开颅显微外科中，如桥小脑角于开颅显微外科中，如桥小脑角区的窥视近几年内窥镜辅助下区的窥视近几年内窥镜辅助下的神外科手术被神经外科医生逐的神外科手术被神经外科医生逐渐接受，著名代表有渐接受，著名代表有Fries和和Perneczky等随着其他相关科学的发展随着其他相关科学的发展神经内窥镜技术已由原来的徒神经内窥镜技术已由原来的徒手操作发展到定向导航指引手操作发展到定向导航指引通过内窥镜可以进行照明、吸通过内窥镜可以进行照明、吸引、止血、切割、球囊扩张、引、止血、切割、球囊扩张、摄影录像等复杂操作摄影录像等复杂操作1.1、内窥镜辅助纤维神经外科内窥镜辅助纤维神经外科显微神经外科引起了神经外科的显微神经外科引起了神经外科的革命性变化但是显微神经外科技术革命性变化但是显微神经外科技术有其局限性：有其局限性：（1）由于经显微镜的同轴照明是平行）由于经显微镜的同轴照明是平行光线，位于深在而狭小的靶灶常被其光线，位于深在而狭小的靶灶常被其表面的正常结构（如脑膜、神经和血表面的正常结构（如脑膜、神经和血管）锁遮挡；管）锁遮挡；（2）经手术显微镜观察存在有视野死）经手术显微镜观察存在有视野死角。
角为了改善显微手术视野以及全为了改善显微手术视野以及全方位地观察病变，方位地观察病变，Apuzzo等提出等提出在显微外科手术中应用内窥镜，在显微外科手术中应用内窥镜，1998年年Perneczky等正式提出等正式提出“内内窥镜辅助显微神经外科窥镜辅助显微神经外科（endoscopic-assisted microneurosurgery）的概念内窥的概念内窥镜与显微镜外科的结合不仅使显微镜与显微镜外科的结合不仅使显微镜下手术更加安全，而且大大拓宽镜下手术更加安全，而且大大拓宽了内窥镜的应用范围了内窥镜的应用范围2、神经内窥镜种类和特点神经内窥镜种类和特点2.1、硬质内窥镜：为金属结构杆镜，即、硬质内窥镜：为金属结构杆镜，即Hopkin系统，光学系统由若干精密的杆系统，光学系统由若干精密的杆（柱）状及球面透镜组成，物镜视角有（柱）状及球面透镜组成，物镜视角有0、30、45、70和和110等物镜视角等物镜视角80其中有照明、观察、工作和冲洗或其中有照明、观察、工作和冲洗或吸引通道辅助显微外科手术的内窥镜吸引通道辅助显微外科手术的内窥镜目镜呈直角，不影响显微镜视野，镜杆目镜呈直角，不影响显微镜视野，镜杆长长100250mm直径直径26mm。
由于具有由于具有广角和极长的景深，可形成所谓广角和极长的景深，可形成所谓“鱼眼鱼眼”效应和效应和3-D视觉图像视觉图像2.2、纤维内窥镜：根据物镜头端、纤维内窥镜：根据物镜头端的活动情况可分为可控与不可控两的活动情况可分为可控与不可控两种其镜体内可有照明、观察和工种其镜体内可有照明、观察和工作通道光导纤维数量与内窥镜的作通道光导纤维数量与内窥镜的柔软性和分辨率有关，每根光纤代柔软性和分辨率有关，每根光纤代表一个像素单位，光纤数量越多，表一个像素单位，光纤数量越多，分辨率越高，柔韧性越低分辨率越高，柔韧性越低2.3、电子内镜：为继上述内窥镜、电子内镜：为继上述内窥镜之后的第三代内镜，他通过安装之后的第三代内镜，他通过安装在内镜头端的微型光敏感集成电在内镜头端的微型光敏感集成电路块，把图像以电信号的形式传路块，把图像以电信号的形式传出到图像处理器，并呈现于监视出到图像处理器，并呈现于监视器屏幕上器屏幕上n n三种内窥镜各有其特点三种内窥镜各有其特点:n n硬质内窥镜分辨率高、呈像清晰、硬质内窥镜分辨率高、呈像清晰、可聚焦于不同距离的物体上、易操可聚焦于不同距离的物体上、易操作实用性强、并可高压消毒等优点，作实用性强、并可高压消毒等优点，实际工作中最常用。
电子内窥镜图实际工作中最常用电子内窥镜图像分辨率优于纤维内窥镜纤维内像分辨率优于纤维内窥镜纤维内窥镜具有柔软、纤细甚至改变方向窥镜具有柔软、纤细甚至改变方向的特点，可以到达非直线接近的目的特点，可以到达非直线接近的目标，但纤维内窥镜有易老化、光导标，但纤维内窥镜有易老化、光导纤维折断和必须气体消毒的不足纤维折断和必须气体消毒的不足1、外科辅助器械和设备外科辅助器械和设备3.1、冷光源：、冷光源：150300W的氙灯手术器械：显微剥离子、刀、剪、手术器械：显微剥离子、刀、剪、镊、钳，及窥镜专用单双极电凝、镊、钳，及窥镜专用单双极电凝、电切、激光、活检钳、剪、球囊电切、激光、活检钳、剪、球囊等内窥镜固定设备：内窥镜固定设备：机械式内窥镜持臂机械式内窥镜持臂Leyla牵开器臂牵开器臂气压式内窥镜支持系统气压式内窥镜支持系统与立体定向框架连接的内窥镜与立体定向框架连接的内窥镜适配器监视系统：监视系统：1、内窥镜显示屏放在手术显微镜前面内窥镜显示屏放在手术显微镜前面2、“画中画画中画”系统使内窥镜和显微镜系统使内窥镜和显微镜图图像同时显示在液晶屏幕上像同时显示在液晶屏幕上3、把内窥镜图像转录到手术显微镜目、把内窥镜图像转录到手术显微镜目镜上。
镜上超超声：声：既可以引导定位又可以确定囊性病变既可以引导定位又可以确定囊性病变4、神经内窥镜的临床应用、神经内窥镜的临床应用 4.1、内窥镜神经外科手术、内窥镜神经外科手术:(1)脑积水类：窥镜导引脑室置管、三脑积水类：窥镜导引脑室置管、三脑室底造瘘、中脑导水管扩张、多房（隔离性脑室底造瘘、中脑导水管扩张、多房（隔离性脑积水）开窗造口，蛛网膜囊肿开窗造口手术脑积水）开窗造口，蛛网膜囊肿开窗造口手术等2)颅内肿瘤活检和切除：主要应用于颅内肿瘤活检和切除：主要应用于囊性肿瘤和脑室内肿瘤或其他囊性占为病变囊性肿瘤和脑室内肿瘤或其他囊性占为病变（如囊虫、脓肿等）的手术，经鼻蝶垂体瘤切（如囊虫、脓肿等）的手术，经鼻蝶垂体瘤切除术3)颅内血肿清除：颅内血肿清除颅内血肿清除：颅内血肿清除4)脊柱和脊髓病变：椎间盘摘除、关脊柱和脊髓病变：椎间盘摘除、关节融合、脊髓空洞开窗节融合、脊髓空洞开窗5)胸腔交感神经切断等胸腔交感神经切断等4.2、内窥镜辅助显微神经外科：、内窥镜辅助显微神经外科：几乎适用于所有显微神经外科手术，几乎适用于所有显微神经外科手术，但主要用于配合锁眼开颅手术，提高手术但主要用于配合锁眼开颅手术，提高手术显露减少观察显露减少观察“死角死角”，如后颅窝手术中，如后颅窝手术中显示内听道、颈静脉孔、脑干腹侧、颅神显示内听道、颈静脉孔、脑干腹侧、颅神经根腹侧等；在颅内动脉瘤手术中显示动经根腹侧等；在颅内动脉瘤手术中显示动脉瘤颈背侧及其重要的穿支动脉等。
脉瘤颈背侧及其重要的穿支动脉等5、存在问题：、存在问题：5.1、由于内窥镜获得的图像的鱼、由于内窥镜获得的图像的鱼眼效应及方向性差，内窥镜旋转眼效应及方向性差，内窥镜旋转时图像无上下之分，术者往往失时图像无上下之分，术者往往失去正确的空间定位去正确的空间定位5.2、纤维内镜使用不当反易较硬质窥、纤维内镜使用不当反易较硬质窥镜的损伤更大如在窥镜头端未伸直镜的损伤更大如在窥镜头端未伸直的情况下，快速进入或退出往往造成的情况下，快速进入或退出往往造成通道周围血管的损伤通道周围血管的损伤5.3、内窥镜手术操作空间狭小、切除、内窥镜手术操作空间狭小、切除大的及实体性肿瘤费时较长危险性较大的及实体性肿瘤费时较长危险性较大在某些情况下的辅助显微外科手大在某些情况下的辅助显微外科手术的内窥镜仍嫌较粗大不灵活等术的内窥镜仍嫌较粗大不灵活等6、发展方向：、发展方向：6.1、详细的术前检查、手术计划和虚、详细的术前检查、手术计划和虚拟手术，拟手术，6.2、术中实时呈像、立体定向和导航：、术中实时呈像、立体定向和导航：术中术中CT、MRI及术中超声定位及术中超声定位等6.3、微电子机械系统应用，可以在术、微电子机械系统应用，可以在术中区别不同组织、操作更加灵活。
中区别不同组织、操作更加灵活。