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1、急急 性性 冠冠 脉脉 综综 合合 征征 神经内神经内2 2科科 正常血管内膜纤维斑块形成稳定斑块不稳定斑块破裂脂质沉积 管腔狭窄动脉粥样硬化急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，导致急性、亚急性心肌缺血坏死的一组严重进展性疾病谱。ACS概述病因l绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。l极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢
2、的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。发病机制危险因素l（一）主要的危险因素为：1.年龄、性别：本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。2.血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高，相应的载脂蛋白B(ApoB)增高；高密度脂蛋白
3、(HDL)减低，载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)Lp(a)增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。3.高血压：血压增高与本病关系密切。60%70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高34倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。4.吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。5.糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。危险因素l（二）其他的危险因素：l肥胖。从事体力活动少，
4、脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。遗传因素：家族中有在年龄1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。l部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。l不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。l重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心
5、律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。辅助检查辅助检查l1.1.心肌损伤标志物心肌损伤标志物lAMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。l肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。l肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。辅助检查辅助检查l2.2.心电图心电图l（1）STEMIST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q
6、波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。l（2）NSTE-ACSST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既
7、往心电图对比，注意ST-T波的动态变化辅助检查辅助检查l3.3.超声心动图超声心动图lAMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。l4.4.其他影像学检查其他影像学检查l放射性核素检查，MRI等。诊断l当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变而无心肌坏死标志物升高时，可诊断为心绞痛。l存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。l1.心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据：l（1）心肌缺血临床症状；l（2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞（按心电
8、图是否有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI）；l（3）心电图出现病理性Q波；l（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。l诊断l2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。l3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。l4.基线肌
9、钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。l5.有AMI的病理学发现。预防并发症预防并发症l1.1.心律失常心律失常l见于75%95%的AMI患者，多发生在起病12天，而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发
10、生在心力衰竭者中。l2.2.低血压和休克低血压和休克l休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的AMI患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。l3.3.心力衰竭心力衰竭l主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室AMI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。l4.4.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂l总发生率可高达50%。造成不同程度的二尖
11、瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。预防并发症l5.5.心脏破裂心脏破裂l少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。l6.6.栓塞栓塞l发生率1%6%，见于起病后12周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。l7.7.心室壁瘤心室壁瘤l主要见于左心室，发生率5%20%。瘤内可发生附壁血栓而导致栓塞。l8.8.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征l发生率约10%。于AMI后数周至数月内出现，可反
12、复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。护理要点l1、休息，STEAMI患者绝对卧床休息。l2、即予心电监护，做好除颤准备。（注意电极位置应避开（注意电极位置应避开除颤区域和心电图胸前导联位置）除颤区域和心电图胸前导联位置）l3、对拟诊AMI胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林162-325mg（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）l4、迅速配合医生完成各项检查和危急分层：10分钟内完成临床检查，包括病史、简单体检。ECG、心酶、肌钙蛋白监测等。时间就是心肌，时间就是生命。护理要点l5、常规给予吸氧，35L/min。l6、配合医生尽早进行血运重建-开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微
13、血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）如心电图提示为STEAMI：在30分钟内溶栓，90分钟内行PCI 以上目标不是”理想“时间，而是可以接受的最长时间。越早获益更大。护理要点l7、严密观察病情变化（连续、动态、整体）如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊AMI，应连续监测心电图特别是ST段变化。注意有无并发症的发生 8、注意药物的副作用和不良反应。9、心理护理 10、饮食护理（低盐低脂糖尿病饮食）11、使用主动脉内球囊反搏与安装临时起搏器时的观察及护理。护理要点l12、PCI术后的观察及护理l13、健康教育 1）用药指导：抗血小板治疗、ACE的使
14、用、-受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等 2）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。3）病情观察与识别，应急处理等。康复护理l现代护理应明确不但是治病，主要是预防；现代护理应明确不但是治病，主要是预防；预防胜于治疗。护士应在病人入院之时起，预防胜于治疗。护士应在病人入院之时起，病人出院前进行健康宣教。病人出院前进行健康宣教。l 一级预防：已有危险因素存在一级预防：已有危险因素存在l 二级预防：已有冠心病和心梗应预防再二级预防：已有冠心病和心梗应预防再次梗死及其他心血管事件次梗死及其他心血管事件 开始运动前都应进行医学评估和运动评估开始运动前都应进行医学评估和运动评
15、估 从低强度运动开始，运动频率和持续时间的增加从低强度运动开始，运动频率和持续时间的增加 较运动强度的增加更重要。从较运动强度的增加更重要。从10-1510-15minmin开始，逐开始，逐 步延长至步延长至3030min/dmin/d以上，可持续性或间歇性进行以上，可持续性或间歇性进行 安静时心率安静时心率100100次次/分暂不宜运动。应始终避免引分暂不宜运动。应始终避免引 起不适症状和体征的活动，运动时心率应比引发起不适症状和体征的活动，运动时心率应比引发 异常症状或体征的运动强度低异常症状或体征的运动强度低1010次次/分以上分以上 以有氧运动为主，前后有以有氧运动为主，前后有5-105-10minmin的热身运动和整的热身运动和整 理活动（如伸展运动、柔韧性运动和放松活动）理活动（如伸展运动、柔韧性运动和放松活动）3出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等 心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过 2020次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg 心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过 3030次次/分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg4THANK YOU
