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1、呼呼 吸吸 系系 统统影像诊断学影像诊断学2022/8/111学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：了解肺曲菌病的临床病理与影像学表现 了解肺隐球菌病的临床病理与影像学表现 2022/8/112 肺肺 真真 菌菌 病病 肺真菌病又称肺霉菌病，是因人体抵抗力低肺真菌病又称肺霉菌病，是因人体抵抗力低下，真菌侵入所引起的肺部疾病。下，真菌侵入所引起的肺部疾病。真菌种类繁多，但对人体致病者仅十余种，真菌种类繁多，但对人体致病者仅十余种，按致病部位可分为浅部真菌和深部真菌。深部真按致病部位可分为浅部真菌和深部真菌。深部真菌绝大多数皆可引起肺部病变。常见的有曲菌、菌绝大多数皆可引起肺部病变。常见的有曲菌
2、、念珠菌、奴卡菌、放线菌、新型隐球菌等。念珠菌、奴卡菌、放线菌、新型隐球菌等。这些真菌广泛存在于自然界中，为腐物寄生这些真菌广泛存在于自然界中，为腐物寄生菌，有的则寄生于正常人体内菌，有的则寄生于正常人体内。影系呼吸第九节影系呼吸第九节2022/8/113 正常人体对真菌有较强抵抗能力，因此肺正常人体对真菌有较强抵抗能力，因此肺部真菌病少见。下述因素可能引发肺真菌病：部真菌病少见。下述因素可能引发肺真菌病：机体抵抗力降低；机体抵抗力降低；口腔卫生不佳；口腔卫生不佳；生活和职业关系，接触较多真菌孢子物；生活和职业关系，接触较多真菌孢子物；滥用抗生素，菌群失调致真菌感染；滥用抗生素，菌群失调致真菌
3、感染；长期应用激素机体免疫功能低下；长期应用激素机体免疫功能低下；恶性肿瘤、严重烧伤或大手术后，免疫功能低下。恶性肿瘤、严重烧伤或大手术后，免疫功能低下。2022/8/114 感染途径：感染途径：内源性感染：内源性感染：正常人口腔和上呼吸道内寄生正常人口腔和上呼吸道内寄生 的真菌侵入肺部引起感染。的真菌侵入肺部引起感染。外源性感染：外源性感染：吸入真菌孢子到肺部而致病。吸入真菌孢子到肺部而致病。继发性感染：继发性感染：其他部位感染的真菌播散到肺其他部位感染的真菌播散到肺 部或膈下病变蔓延到肺部。部或膈下病变蔓延到肺部。2022/8/115 肺内的病理变化：肺内的病理变化：过敏反应、过敏反应、急
4、性炎症、急性炎症、化脓性病变、化脓性病变、慢性肉芽肿形成、慢性肉芽肿形成、空洞形成、空洞形成、纤维化和钙化。纤维化和钙化。肺真菌病的扩散方式有：肺真菌病的扩散方式有：直接侵犯、直接侵犯、淋巴播散、淋巴播散、血行播散。血行播散。2022/8/116 肺真菌病的影像学表现主要有：肺真菌病的影像学表现主要有：1散在性小结节散在性小结节：大小不一，小如粟粒，大：大小不一，小如粟粒，大 如蚕豆，密度均匀、边缘清楚的圆形阴影，如蚕豆，密度均匀、边缘清楚的圆形阴影，大多数肺真菌病有此种表现。大多数肺真菌病有此种表现。2斑片状影斑片状影：多在肺中下部，形态大小不一，：多在肺中下部，形态大小不一，边缘清楚或模糊
5、，可相互融合呈地图状，伴边缘清楚或模糊，可相互融合呈地图状，伴 有肺纹理增多增强。有肺纹理增多增强。3肺段或叶实变肺段或叶实变：斑片影可融合为实变影，侵：斑片影可融合为实变影，侵 犯一个肺段或肺叶，似大肺叶炎的表现。犯一个肺段或肺叶，似大肺叶炎的表现。2022/8/1174肿块及空洞肿块及空洞：肿块常多发，密度较高，其内可：肿块常多发，密度较高，其内可 见多处中心坏死所致不规则含气小脓腔。单发见多处中心坏死所致不规则含气小脓腔。单发 肿块周围可见晕轮样改变，称为肿块周围可见晕轮样改变，称为“晕轮征晕轮征”，为为 曲菌感染的早期表现。曲菌感染的早期表现。5真菌球真菌球：多见于曲菌病。空洞内边缘光
6、整的球：多见于曲菌病。空洞内边缘光整的球 形影，与洞或腔壁之间见新月状空隙，称为形影，与洞或腔壁之间见新月状空隙，称为“空空 气半月征气半月征”。6其他其他：纵隔或肺门：纵隔或肺门淋巴结肿大淋巴结肿大、侵犯胸膜时引、侵犯胸膜时引 起胸腔积液或脓胸，胸膜肥厚粘连。侵犯纵隔起胸腔积液或脓胸，胸膜肥厚粘连。侵犯纵隔 及心包时，形成纵隔脓肿或心包炎。病程较长及心包时，形成纵隔脓肿或心包炎。病程较长 者有纤维性病灶和钙化灶。者有纤维性病灶和钙化灶。2022/8/118 除肺曲菌病的曲菌球和晕轮征具一定特征性除肺曲菌病的曲菌球和晕轮征具一定特征性外，其他肺真菌病影像学表现缺乏特征性，外，其他肺真菌病影像学
7、表现缺乏特征性，诊断诊断困难，以下几点提示肺真菌病的诊断：困难，以下几点提示肺真菌病的诊断：肺部病灶存在时间长，缺乏常见疾病的特肺部病灶存在时间长，缺乏常见疾病的特征，鉴别中也无其他疾病应有的临床症状时；征，鉴别中也无其他疾病应有的临床症状时；动态观察病灶变化不大，或虽有变化但不动态观察病灶变化不大，或虽有变化但不符合一般炎症、结核等病的演变规律时；符合一般炎症、结核等病的演变规律时；有长期大量应用抗生素、激素、免疫抑制有长期大量应用抗生素、激素、免疫抑制剂等类药物史，提示本病的可能，剂等类药物史，提示本病的可能，2022/8/119 肺真菌病包括：肺真菌病包括：肺肺 曲曲 菌菌 病病 asp
8、ergiIlosis 肺肺 隐隐 球球 菌菌 病病 cryptococcosis 2022/8/1110 肺肺 曲曲 菌菌 病病 aspergiIlosis 又称肺弗状菌病，肺部最常见的真菌病。主又称肺弗状菌病，肺部最常见的真菌病。主要致病菌为烟曲菌。烟曲菌孢子在城市和农村的要致病菌为烟曲菌。烟曲菌孢子在城市和农村的空气中到处皆有，吸入其孢子不一定致病大量空气中到处皆有，吸入其孢子不一定致病大量吸入可引起急性气管炎、支气管炎或肺炎。曲菌吸入可引起急性气管炎、支气管炎或肺炎。曲菌常寄生在人上呼吸道痰培养中常见。但很少使常寄生在人上呼吸道痰培养中常见。但很少使健康人致病；只有在慢性病人免疫功能低下
9、时，健康人致病；只有在慢性病人免疫功能低下时，才入侵肺部发病。可分为局限型和侵袭型。才入侵肺部发病。可分为局限型和侵袭型。2022/8/1111一一 病理与临床：局限型常继发于肺内的空洞或空腔，病理与临床：局限型常继发于肺内的空洞或空腔，在繁殖过程中。菌丝、纤维素、细胞碎屑及粘液互在繁殖过程中。菌丝、纤维素、细胞碎屑及粘液互相混合常形成曲菌球。发生于支气管者则由于过敏相混合常形成曲菌球。发生于支气管者则由于过敏反应支气管粘稠分泌物增多、滞留在支气管内形反应支气管粘稠分泌物增多、滞留在支气管内形成粘液栓塞。侵袭型为曲菌引起的肺部炎症、化脓成粘液栓塞。侵袭型为曲菌引起的肺部炎症、化脓及肉芽肿性病变
10、，病变范围较广泛。及肉芽肿性病变，病变范围较广泛。临床症状表现多样，临床症状表现多样，有的无临床症状；有的起有的无临床症状；有的起病急，有发热、咳嗽、咳痰、咯血等酷似急性肺炎。病急，有发热、咳嗽、咳痰、咯血等酷似急性肺炎。有的起病缓慢，低热、盗汗、咳嗽、咳脓痰带血，有的起病缓慢，低热、盗汗、咳嗽、咳脓痰带血，病情时好时坏，颇似肺结核。病情时好时坏，颇似肺结核。2022/8/1112二二 影像表现：肺曲菌病以曲菌球最具特征，平片影像表现：肺曲菌病以曲菌球最具特征，平片见位于肺空洞或空腔内的类圆形致密影，直径约见位于肺空洞或空腔内的类圆形致密影，直径约34cm，密度较均匀，边缘较光整。其内可有斑，
11、密度较均匀，边缘较光整。其内可有斑点钙化或边缘钙化。由于不侵及洞壁，曲菌球在点钙化或边缘钙化。由于不侵及洞壁，曲菌球在洞内是孤立的，随体位变化菌球位置改变并总是洞内是孤立的，随体位变化菌球位置改变并总是处于近地侧。在处于近地侧。在 球与洞壁之间可见新月形空隙称球与洞壁之间可见新月形空隙称空气半月征。上肺尖后段多见。支气管粘液栓塞空气半月征。上肺尖后段多见。支气管粘液栓塞多见于肺上叶，呈柱状致密影。肺组织可实变和多见于肺上叶，呈柱状致密影。肺组织可实变和不张。侵袭型曲菌病主要表现为肺野的单或多发不张。侵袭型曲菌病主要表现为肺野的单或多发斑片影或肺叶或段的实变。斑片影或肺叶或段的实变。2022/8
12、/1113 CT表现为薄壁空洞或空腔内的孤立球形灶，表现为薄壁空洞或空腔内的孤立球形灶，边缘光滑锐利，大小不等，通常可见空气半月征。边缘光滑锐利，大小不等，通常可见空气半月征。曲苗球呈软组织密度，增强检查无强化。支气管曲苗球呈软组织密度，增强检查无强化。支气管粘液嵌塞表现为柱状致密影。粘液嵌塞表现为柱状致密影。侵袭型曲菌病感染早期，侵袭型曲菌病感染早期，可出现结节或肿块可出现结节或肿块影，其周围可有晕轮征（影，其周围可有晕轮征（halo sign：在结节或肿：在结节或肿块灶周围见环绕的较低密度区域形似晕轮，为周块灶周围见环绕的较低密度区域形似晕轮，为周围出血所致）围出血所致）。其他表现有小叶性
13、实变或小叶融。其他表现有小叶性实变或小叶融合性影，多发球形病灶伴空洞形成及肺门淋巴结合性影，多发球形病灶伴空洞形成及肺门淋巴结肿大肿大。2022/8/1114三鉴别诊断：鉴别诊断：念珠菌可在原已存在空腔内繁殖，形成的念珠菌可在原已存在空腔内繁殖，形成的菌丝块也可产生类似征象。结节菌丝块也可产生类似征象。结节(肿块肿块)的晕轮征的晕轮征也对侵袭型肺曲菌病的诊断具有重要意义。也对侵袭型肺曲菌病的诊断具有重要意义。慢性曲菌感染可形成纤维结节性病变，并慢性曲菌感染可形成纤维结节性病变，并可产生空洞，需与肺结核鉴别。可产生空洞，需与肺结核鉴别。两肺多发斑片状影者尚需与支气管肺炎鉴两肺多发斑片状影者尚需与
14、支气管肺炎鉴别。多次痰检找到曲菌有助于本病的诊断。别。多次痰检找到曲菌有助于本病的诊断。2022/8/1115显微镜下的曲霉菌显微镜下的曲霉菌2022/8/1116过敏性支气管肺曲菌病病机：变态反应病变部位：支气管，肺致敏原：曲菌临床表现：哮喘，嗜酸细胞增多CT：中心性支气管扩张，粘液嵌塞2022/8/1117过敏性支气管肺曲霉菌病43/M 哮喘2022/8/1118治疗二个月后43/M 哮喘2022/8/1119显微镜下的支气管内粘液嵌塞高倍镜下的菌丝2022/8/1120曲霉菌球曲霉菌球常见于净化空洞，含气囊肿中肺厚壁空洞，内含活动的结节影，长期存在可钙化10%未经治疗可吸收2022/8/
15、11212022/8/1122霉菌球的标本2022/8/1123仰卧位 俯卧位霉菌球的活动2022/8/1124慢性坏死型曲菌病慢性坏死型曲菌病68/M，慢支，反复咳血，慢支，反复咳血2022/8/1125侵入性肺曲霉菌病侵入性肺曲霉菌病见于严重的免疫抑制病人，病情重，见于严重的免疫抑制病人，病情重，不及时治疗可致死亡。不及时治疗可致死亡。早期仅呈急性气管支气管炎。早期仅呈急性气管支气管炎。典型的表现：肺内结节或圆形实典型的表现：肺内结节或圆形实变影并周围环状磨玻璃影（日晕征）。变影并周围环状磨玻璃影（日晕征）。病变进一步发展或吸收期结节影内可病变进一步发展或吸收期结节影内可出现空气新月征。出
16、现空气新月征。2022/8/1126侵入型曲霉菌病 42/M急性白血病急性白血病2022/8/1127侵入型曲霉菌病低倍镜下见血管受侵2022/8/1128侵入型曲霉菌病侵入型曲霉菌病34/M，AIDS，多发结节及日晕征，多发结节及日晕征2022/8/1129侵入型曲霉菌病治疗后的空气新月征2022/8/1130隐球菌肺感染 F/37 免疫抑制2022/8/1131 肺肺 隐隐 球球 菌菌 病病 cryptococcosis 新型隐球菌感染所引起，呈亚急或慢性感染。新型隐球菌感染所引起，呈亚急或慢性感染。此菌为土壤、牛乳、鸽粪和水果等的腐生菌，感染此菌为土壤、牛乳、鸽粪和水果等的腐生菌，感染途径为吸入。除肺部病变之外，常侵犯脑和脑膜。途径为吸入。除肺部病变之外，常侵犯脑和脑膜。2022/8/1132一病理与临床：病理与临床：正常人吸入孢子很快被消灭。正常人吸入孢子很快被消灭。如吸入孢子较多则可发病；或病原体在肺内如吸入孢子较多则可发病；或病原体在肺内存活较长时间而不致病，当机体抵抗力低下时才存活较长时间而不致病，当机体抵抗力低下时才引起感染。引起感染。免疫功能无异常的病人，肺内发生非干
