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1、抗生素在各领域的应用状况应用范围 应用类型 有疑问应用 人类用（人类用（5050）医院医院 20 20 20-50 20-50不需要不需要 社区社区 80 80 农业用（农业用（5050）治疗性治疗性 20 20 40-80 40-80高度怀疑高度怀疑 预防或促生长预防或促生长 80 80 除医疗外，农、林、牧、副（禽类）、渔业均在应用抗生素，有些除医疗外，农、林、牧、副（禽类）、渔业均在应用抗生素，有些是治疗，但绝大多数为预防应用，如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖。是治疗，但绝大多数为预防应用，如防止细菌、病毒和昆虫的繁殖。少数有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。少数有限的应
2、用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。.BMJ .BMJ报道，鲑鱼池塘内一英亩投放抗生素报道，鲑鱼池塘内一英亩投放抗生素50-60kg;50-60kg;.我国出口阳澄湖大闸蟹曾因抗生素含量超标而遭退回。我国出口阳澄湖大闸蟹曾因抗生素含量超标而遭退回。含抗生素的肉类（鸡鸭鱼肉）被人体进食，进入肠内释放抗生素，使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性。细菌通过互相浸透，在不同菌种中传播耐药性。协和医院统计，对喹诺酮类，G-菌普遍耐药率达到60-70 肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导诱导”出来的结果，而是选择出来的结果出来的结果，而是选择出来的结果敏感菌群
3、在缺乏药物选择情况下发生自发性突变敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变 药物治疗药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现G+G-菌差异细菌细胞壁主要成分是原核细胞特有的“肽聚糖”，或称“粘肽”。G+、G-菌细胞壁的结构和化学组成有很大差异，唯肽聚糖为共同成分。G+菌细胞壁厚，肽聚糖含量丰富，结构固密；G-菌细胞壁薄，肽聚糖含量少，结构疏松薄弱；革兰氏染色原理尚不完全清楚，但很多机制表明革兰氏染色反应的决定因素在
4、于细胞壁结构的差异。G+菌特点G+菌细胞壁含有大量磷壁酸，穿插在肽聚糖中，其抗原性很强，且可粘附在人和动物细胞表面，与细菌致病性有一定联系；此外，某些G+菌细胞壁表面还有一些特殊的表面蛋白，如A族链球菌的M蛋白，金黄色葡萄球菌的A蛋白等，均与细菌的抗原性或致病性有关。G-菌特点G-菌的肽聚糖层之外，存在特有的外膜。外膜是G-菌细胞壁的主要结构。整个外膜由液态脂质双层、脂蛋白、脂多糖组成。脂多糖即G-菌的内毒素。G-菌细胞壁中肽聚糖含量少，且有外膜保护，故溶酶菌和青霉素对G-菌作用甚为微弱。内毒素、外毒素的区别1内毒素来源：G-菌存在部位：细胞壁，菌体裂解后释放化学成分：脂多糖或与蛋白质结合的复
5、合物外毒素G+菌及某些G-菌由活菌直接分泌或细胞溶溃后释放高分子蛋白质内毒素、外毒素的区别2内毒素毒性作用：较弱，对实验动物致死作用量比外毒素大；各种细菌的内毒素作用大致相同，可引起发热，微循环障碍，内毒素休克，弥漫性血管内凝血等；外毒素强，各种细菌外毒素对机体组织器官有选择性的毒害作用，可引起特殊临床表现内毒素、外毒素的区别3内毒素抗原性：弱，刺激机体对多糖成分产生抗体，但无中和作用；不能经甲醛处理形成类毒素。外毒素强，刺激机体产生高效价的抗毒素；经甲醛处理可脱毒成类毒素，仍有较强抗原性。B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革蓝阳性菌的结构革蓝阳性菌
6、的结构革蓝阴性菌的结构革蓝阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白Definitions of Sepsis脓毒症脓毒症BacteremiaBacteremia(fungemia)(fungemia)菌血症菌血症Systemic inflammatorySystemic inflammatoryresponse response syndrome(SIRS)syndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征SepsisSepsisSepsisSepsis脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症Severe sepsi
7、sSevere sepsisSevere sepsisSevere sepsis严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症Septic shockSeptic shock脓毒性休克脓毒性休克Multiple organ Multiple organ dysfunction dysfunction syndrome syndrome(MODS)(MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍Sepsis Syndrome 概 念宿主对微生物感染的全身炎症反应宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染感染+SIRS+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全急性器官功能不全Se
8、ptic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的液体复苏难以纠正的低血压低血压MODS超过一个器官的机能障碍超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会全身性炎性反应综合症T38C T38C 或或36C20/min RR20/min 或或PaCO232mmHgPaCO290/minHR90/minWBC12000/dl WBC12000/dl 或或4000/dl 10%10%不成不成熟熟(band)(band)（符合以上（符合以上2 2项）项）Progression of diseaseMortalit
9、y of disease stateSepsis 治 疗 原 则生生 命命 支支 持持液液 体体 复复 苏苏（0.61L,6-10L)纠纠 酸酸血血 管管 升升 压压 药药变变 力力 性性 药药 物物抗抗 感感 染染 治治 疗疗降阶梯治疗起起始适当的广谱抗生素进行始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击重锤猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价根据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者
10、生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严
11、重细菌感染新策略在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间（7天）以及近期（15天）使用过抗生素，而导致VAP的主要是多 重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合
12、应用降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病选择的抗生素要确保覆盖所有
13、可能的致病菌菌不要保留广谱抗生素作为最后选择不要保留广谱抗生素作为最后选择Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.起始适当抗生素选择原则参考当地中心的抗菌谱和关于起始适当参考当地中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果治疗方案选择的大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响（包括门诊）对于耐药的影响在适当情况下选择联合治疗在适当情况下选择联合治疗Kollef MH.Drugs 2003;63;2157-2168.Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31
14、(Suppl 4):S131-S138.严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗”假设？假设？患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。案，如有必要再进行治疗的升级。事实！事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.起始不适当治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药致病菌对抗生素耐药剂量不足（剂
15、量不足（Sepsis ventilated）进一步考虑：需要联合用药，而未使用进一步考虑：需要联合用药，而未使用延迟治疗延迟治疗 Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155经验性抗生素应用与疾病预后KollefKollef等发现等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义Antonelli MA
16、ntonelli M提出（提出（J Chemother 2001J Chemother 2001）针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响抗感染治疗原则抗感染治疗原则经验性治疗：经验性治疗：根据最可能感染病原菌指根据最可能感染病原菌指 导下治疗导下治疗确定性治疗：确定性治疗：在有明确的感染病原菌指在有明确的感染病原菌指 导下治疗导下治疗经验性抗感染治疗应遵循经验性抗感染治疗应遵循3R3R原则原则Right patientRight timeRight antibioticRight Patient疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇)Right Time何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）Right Antibiotic参考依据参考依据：可能的病原体（流行、临床
