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1、L o g o临床医学概论临床医学概论中国药科大学药学院中国药科大学药学院于锋于锋L o g o第一章第一章 内科学基础知识内科学基础知识第一节第一节 问诊问诊v一一般般项项目目（general data）：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯、出出生生地地、民民族族、婚婚姻姻、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期、病史陈述者及可靠程度等。期、病史陈述者及可靠程度等。v主主诉诉（chief complaints）：是是病病人人对对最最主主要要的的症症状状和和（或或）体体征征的的叙叙述述。也也是是本本次次就就诊诊最最主主要要的的原原因因。症症状、部位、时间状、部位、时间三要素。三要素。v
2、现现病病史史（history of present illness）：起起病病情情况况与与患患病病的的时时间间、主主要要症症状状的的特特点点、病病因因与与诱诱因因、病病情情的的发发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。精精3v既既往往史史（past history）：既既往往的的健健康康状状况况和和过过去去曾曾患患过过的的疾疾病病、手手术术外外伤伤输输血血史史、预预防防接接种种、药药物物及及其其他他过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。v系系统统回回顾顾(review of systems)
3、：按按照照全全身身的的各各个个系系统统进进行简要的询问。行简要的询问。v个个人人史史（personal history）：出出生生地地、居居住住地地、婚婚姻姻情情况况、生生活活条条件件、工工种种工工作作环环境境、烟烟酒酒嗜嗜好好和和曾曾否否到到过有地方病的地区等。过有地方病的地区等。v月月经经（menstrual history）与与生生育育史史（childbearing history）：）：月经月经妊娠与生育次数及计划生育等情况。妊娠与生育次数及计划生育等情况。v家族史家族史（family history）：）：精精4第二节第二节 常见症状常见症状（symptom）v症状：病人症状：病人主
4、观感受主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。到的不适感、异常感觉或病态改变。v体征：医生或其他人能体征：医生或其他人能客观检查客观检查到的异常改变。到的异常改变。一、发热一、发热（fever）：体温升高体温升高 感染性发热：各种病原体感染引起的发热。感染性发热：各种病原体感染引起的发热。非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期、高热期和体温下降期热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等发热：调节性体温升高发热：调节性体温升高过热：非调节性过热：非调节性精精5发热
5、的病因与常见情况发热的病因与常见情况 病因病因常见情况或疾病常见情况或疾病1 1感染性发热感染性发热见于各种病原体的感染见于各种病原体的感染2.2.非感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等抗原抗原-抗体反应抗体反应风湿热、药物热、血清病等风湿热、药物热、血清病等内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症等甲状腺功能亢进症等皮肤散热减少皮肤散热减少广泛性皮炎等广泛性皮炎等体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况又称中枢性发热，见于中暑、脑
6、出血等情况3.3.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低热等热等精精6稽稽留留热热：体体温温恒恒定定维维持持在在3940以以上上达达数数天天或或数数周周，24小小时时内内波波动范围动范围1。常见于伤寒、大叶性肺炎等。常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛弛张张热热：39以以上上波波动动幅幅度度大大，24小小时时内内波波动动范范围围2。常常见见于于急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升达达高高峰峰后后持持续续数数小小时时又又降降至至正正常常水水平
7、平，高高热热期期无无热期反复交替出现。常见于疟疾等。热期反复交替出现。常见于疟疾等。v波状热波状热：体温：体温逐渐上升逐渐上升达达39或以上，数天后逐渐恢复正常，维持或以上，数天后逐渐恢复正常，维持数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。肿瘤等。v回归热回归热：体温：体温骤升骤升达达39或以上，数天后或以上，数天后骤降骤降至正常，维持数天后，至正常，维持数天后，体温再次体温再次骤升骤升，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病等。等。v不规则热不规则热：发热的体
8、温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等核病等。精精7二、咳嗽与咳痰二、咳嗽与咳痰v咳咳嗽嗽（cough）：由由延延髓髓的的咳咳嗽嗽中中枢枢受受刺刺激激引引起起，各各种种传传入入的的刺刺激激导导致致咳咳嗽嗽中中枢枢将将冲冲动动传传向向运运动动神神经经，从从而而导导致致咽咽肌肌、膈膈肌肌等等运运动动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。v咳咳痰痰（expectoration）：黏黏液液和和渗渗出出液液及及吸吸入入物物、坏坏死死组组织织等等混混合合成痰液，随咳嗽动作排出。成痰液，
9、随咳嗽动作排出。呼呼吸吸道道疾疾患患：支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺结结核核等等均均可可产产生生炎炎性性分分泌泌物物。有痰有痰。胸膜疾患胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳干咳。心心血血管管疾疾患患：左左心心衰衰所所致致肺肺瘀瘀血血、肺肺水水肿肿时时，肺肺泡泡及及支支气气管管内内有液体渗出。有液体渗出。粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。物物理理化化学学因因素素：呼呼吸吸道道内内的的异异物物、肿肿瘤瘤、吸吸烟烟、粉粉尘尘、工工业业气气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。精精8三、胸痛（三、胸痛（chest pain）：）：胸壁
10、疾病胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。：心绞痛、急性心肌梗塞等。呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。纵隔疾病纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。精精9四四、咯咯血血（hemoptysis）：喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸道道出出血血，经经口口腔咯出。腔咯出。支支气气管管及及肺肺部部疾疾病病：支支气气管管扩扩张张、慢慢性性支支气气管管炎炎、肺结核、肺炎、肺脓
11、肿、肺癌。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。心心血血管管疾疾病病：二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、先先天天性性心心脏脏病病所所致致肺肺动动脉高压、肺栓塞、高血压病等。脉高压、肺栓塞、高血压病等。其其他他：血血液液病病（白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友友病病、再再障障），某某些些急急性性传传染染病病（流流行行性性出出血血热热），子宫内膜异位症等。子宫内膜异位症等。精精10咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等硬化性食管静
12、脉曲张、胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血的颜色出血的颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后任有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别精精11五、呕血与便血五、呕血与便
13、血v呕呕血血（hematemesis）：患患者者呕呕吐吐血血液液，由由上上消消化化道道疾疾病病或或全全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病消化道疾病食食管管疾疾病病：食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂、食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管异物等管异物等胃胃及及十十二二指指肠肠疾疾病病：消消化化性性溃溃疡疡、慢慢性性胃胃炎炎、服服用用非非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等肝肝、胆胆道道疾疾病病：肝肝硬硬化化门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管和和胃胃底底静静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道
14、结石胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂血液系统疾病血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病：血小板过敏性紫癜、白血病急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病：流行性出血热、钩端螺旋体病其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭精精12v便便血血（hematochezia）：血血液液由由肛肛门门排排出出，粪粪便便带带血血或或全全为为血血液，色鲜红、暗红或黑色。液，色鲜红、暗红或黑色。v隐隐血血（occult blood）：少少量量出出血血不不造造成成粪粪便便颜颜色色改改变变，须须经经隐隐血试验才能确定者。血试验才能确定者。上上
15、消消化化道道疾疾病病：呕呕血血病病人人伴伴有有黑黑便便、暗暗红红色色或或红红色色血血便。柏油样便（便。柏油样便（tarry stool）下消化道疾病下消化道疾病：小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等其其他他：白白血血病病、血血友友病病、VitC、K缺缺乏乏症症、肝肝脏脏疾疾病病、流行性热等流行性热等精精13临床表现临床表现特征特征呕血呕血上腹部不适，呕血性胃内容物，
16、可呈咖啡色，部分血液经上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经肠道排出形成黑便肠道排出形成黑便便血便血出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗红色，可混有粪便；每日小于红色，可混有粪便；每日小于15ml15ml的消化道出血大便颜色的消化道出血大便颜色无法辨认，需用隐血试验证实无法辨认，需用隐血试验证实周围循环衰竭周围循环衰竭当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快甚至失血性休克甚至失血性休克血液学改变血液学改变失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现其他其他大量呕血可出现氮质血症、发热大量呕血可出现氮质血症、发热 呕血与便血的临床表现呕血与便血的临床表现 精精14六、呼吸困难（六、呼吸困难（dyspnea）：）：v呼吸费力，呼吸频率、呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。节律和深度异常改变。v病因：主要是呼吸、循病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等经精神因素、血液病等也可引
