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1、主要内容主要内容n n休克的概念休克的概念n n#休克的发生机制休克的发生机制n n休克的分类休克的分类n n低血容量性休克低血容量性休克n n感染性休克感染性休克 休克休克 血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念休克的概念n n休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。
2、受损的综合征。受损的综合征。受损的综合征。休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能#休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量有效循环血量 血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环休克的发生动因休克的发生动因心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的发生动因休克的发生动因休克
3、的分类休克的分类1 1 低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 创伤性休克创伤性休克2 2 心源性休克心源性休克3 3 感染性休克感染性休克4 4 神经性休克神经性休克5 5 过敏性休克过敏性休克足够的血容量足够的血容量 有效的心排血量有效的心排血量 正常的血管功能正常的血管功能Hypovolemic shock血液丢失血液丢失机体有效循环血量锐减机体有效循环血量锐减*血液丢失血液丢失*血浆丧失血浆丧失*急性体液丢失急性体液丢失1 病因病因出血：创伤、骨折、手术出血出血：创伤、骨折、手术出血创伤引起的肝、脾破裂创伤引起的肝、脾破裂 骨盆骨折：骨盆骨折：1000-1200ml1000
4、-1200ml 股骨干骨折：股骨干骨折：800-1000ml800-1000ml 大面积烧伤大面积烧伤严重呕吐、腹泻严重呕吐、腹泻2 病理生理病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产实质是机体对有效循环血量锐减所产生的生的代偿反应及失代偿过程代偿反应及失代偿过程*微循环的变化微循环的变化*体液代谢的改变体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害病理生理病理生理微循环的变化微循环的变化*微循环收缩期微循环收缩期休克代偿期休克代偿期*微循环扩张期微循环扩张期休克抑制期休克抑制期*微循环衰竭期微循环衰竭期休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期休克抑制期休克抑制期休克代偿期休克
5、代偿期微循环的变化微循环的变化-收缩期收缩期-代偿期代偿期 循环血量循环血量BPBP（Blood pressureBlood pressure）交感交感-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩微循环血量微循环血量毛细血管内压毛细血管内压 组织液回吸收组织液回吸收自身输血自身输血 动静脉短路开放动静脉短路开放回心血量回心血量 组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧微循环的变化微循环的变化-收缩期收缩期-代偿期代偿期病因病因 循环血量循环血量 血压血压交感交感-肾上腺系统肾上腺系统儿茶酚胺儿茶酚胺垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素心脏心脏收缩力收
6、缩力心率心率肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾小管肾小管水、钠重吸收水、钠重吸收血容量血容量静脉收缩静脉收缩回心血量回心血量心输出量心输出量内脏、皮肤等血管内脏、皮肤等血管动脉收缩动脉收缩血管阻力血管阻力血压血压微循环的变化微循环的变化-收缩期收缩期-代偿期代偿期上述代偿反应的结果上述代偿反应的结果 *提高灌注压提高灌注压*保存体液保存体液*体液重新分布体液重新分布 保证心、脑重要器官的灌注保证心、脑重要器官的灌注微循环的变化微循环的变化-扩张期扩张期-抑制期抑制期 休克继续发展休克继续发展 组织缺氧组织缺氧缺氧代谢缺氧代谢酸性产物酸性产物 毛细血管前括约肌扩张、后括约
7、肌仍收缩毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩 血液淤积于微循环血液淤积于微循环循环血量进一步循环血量进一步 休克加重休克加重 毛细血管壁细胞缺氧毛细血管壁细胞缺氧通透性通透性 血浆成分漏出血管外血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度血液浓缩、粘稠度 微循环的变化微循环的变化-衰竭期衰竭期-失代偿失代偿期期毛细血管内血液淤积、粘稠度毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒及酸中毒 红细胞、血小板易发生凝聚红细胞、血小板易发生凝聚微血栓微血栓 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）血液停滞、细胞缺氧血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂溶酶体破裂细胞自溶细胞自溶 器官功能损害器官功能损害 DIC DIC消
8、耗凝血因子，激活纤溶系统消耗凝血因子，激活纤溶系统弥漫性血管内出血弥漫性血管内出血休克恶化。休克恶化。（DIC-disseminated intravascular coagulation）2 病理生理病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产实质是机体对有效循环血量锐减所产生的生的代偿反应及失代偿过程代偿反应及失代偿过程*微循环的变化微循环的变化*体液代谢的改变体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害体液代谢的改变体液代谢的改变n前列腺素前列腺素n内啡肽内啡肽代谢障碍：组织缺氧，代谢障碍：组织缺氧，ATPATP产生障碍；糖酵解加强，乳酸及丙产生障碍；糖酵解加强，乳酸及丙酮酸增多
9、酮酸增多乳酸性酸中毒；乳酸性酸中毒；n 交感交感-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋-儿茶酚胺儿茶酚胺n 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n 垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素n 酸性产物酸性产物-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 主要是细胞及其亚结构的膜破裂后产生的有害因子主要是细胞及其亚结构的膜破裂后产生的有害因子：心肌心肌抑制因子（抑制因子（MDF-myocardial depressant factorMDF-myocardial depressant factor）、缓激）、缓激肽、血栓素、白三烯等。肽、血栓素、白三烯等。n 有害因子有害因子2 病理生理病理生理实质是机体对
10、有效循环血量锐减所产实质是机体对有效循环血量锐减所产生的生的代偿反应及失代偿过程代偿反应及失代偿过程*微循环的变化微循环的变化*体液代谢的改变体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害器官功能障碍器官功能障碍n心心-心力衰竭；心力衰竭；n肺肺-早期呼吸加速，晚期早期呼吸加速，晚期ARDSARDS；n肾肾-急性肾衰；急性肾衰；n其它：脑、肝、消化道功能障碍等。其它：脑、肝、消化道功能障碍等。多器官衰竭多器官衰竭-2-2个或个或2 2个以上器官功能障碍的综合症。个以上器官功能障碍的综合症。内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害*冠状动脉灌注不
11、足冠状动脉灌注不足心肌受损心肌受损*酸中毒、高血钾酸中毒、高血钾抑制心肌抑制心肌*心肌抑制因子心肌抑制因子心肌收缩力心肌收缩力*心肌微循环血栓心肌微循环血栓心肌坏死心肌坏死n n心脏功能损害心脏功能损害内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害n n肺功能损害肺功能损害 灌注压灌注压 肺毛细血管内皮细胞损害肺毛细血管内皮细胞损害肺水肿肺水肿 肺上皮细胞受损肺上皮细胞受损肺不张肺不张急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS-acute ARDS-acute respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome）内脏器官的继发性损
12、害内脏器官的继发性损害n n肾功能受损肾功能受损*休克代偿期休克代偿期尿量减少尿量减少*休克进展休克进展皮质缺血坏死皮质缺血坏死急性肾衰急性肾衰尿少甚尿少甚 至无尿至无尿n n 脑、肝、消化道功能障碍等脑、肝、消化道功能障碍等3 3 临床表现临床表现n成人失血量达血容量的成人失血量达血容量的20%20%，即可出现休克，即可出现休克症状，达症状，达40%40%时，出现严重的休克表现。时，出现严重的休克表现。n如体重如体重60-70kg60-70kg成人，血容量约成人，血容量约5000ml5000ml，其，其20%20%为为1000ml1000ml，40%40%为为2000ml2000ml。3 3
13、 临床表现临床表现 休克前期（代偿期）休克前期（代偿期）*神志神志 清楚清楚 紧张紧张 烦躁烦躁*皮肤粘膜皮肤粘膜 湿冷湿冷 潮湿潮湿 苍白苍白*脉搏脉搏 快、细、弱快、细、弱 *血压血压 正常正常 舒张压舒张压 脉压差脉压差*呼吸呼吸 过度通气过度通气 *尿量尿量 减少或正常减少或正常3 3 临床表现临床表现交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌汗腺汗腺分泌分泌手足手足湿冷湿冷腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等血管皮肤等血管收缩，内脏收缩，内脏缺血缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低CNSCNS兴奋兴奋烦躁烦躁不安不安皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷
14、心率加快心率加快心收缩力心收缩力脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少3 3 临床表现临床表现休克期（抑制期）休克期（抑制期）*神志神志 淡漠淡漠 迟钝迟钝 神志不清神志不清*皮肤黏膜皮肤黏膜 发绀发绀 紫绀紫绀 淤斑淤斑*脉搏脉搏 细弱细弱 摸不清摸不清*血压血压 下降下降 脉压差脉压差测不出测不出 *呼吸呼吸 进行性呼吸困难进行性呼吸困难*尿量尿量 少尿少尿 甚至无尿甚至无尿3 3 临床表现临床表现微循环扩张及抑制期微循环扩张及抑制期回心血量回心血量 脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量心输出量 BPBP肾血流量肾血流量 少尿少尿 无尿无尿肾淤血缺血肾淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤
15、紫绀皮肤紫绀 发花发花4 4 诊断诊断 根据根据病因病因、临床表现临床表现应不难诊断应不难诊断5 5 休克的监测休克的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果一般监测一般监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量尿量30ml/hr30m
16、l/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积一般监测一般监测ECG HRECG HRNIBPNIBPSpOSpO2 2RRRR、T T特殊监测特殊监测1 1 心电图心电图（ECGECG）2 2 直接动脉测压直接动脉测压3 3 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure）4 4 肺动脉楔压肺动脉楔压（PCWPPCWP）5 5 心排出量心排出量（COCO：cardiac outputcardiac output）心脏指数心脏指数（CI:cardiac indexCI:cardiac index）6 6 动脉血气分析动脉血气分析（gases analysis of artery bloodgases analysis of artery blood）7 7 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（S Sv vO O2 2 ）8 8 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH监测监测（pHpHi i：intramucosal pHintramucosa
