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1、静脉药物外渗的认识与处理第1页，共34页。外渗/渗出的定义输液外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药液或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。输液渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药液或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。第2页，共34页。分级表 现0级无症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径1英寸（2.5cm），伴有或不伴有疼痛。2级皮肤发白，水肿范围的最大处直径1-6英寸（2.5-15cm），皮肤发冷，伴有或不伴有疼痛。3级皮肤发白，半透明状，水肿范围的最
2、大处直径6英寸（15cm），皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感。4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最小处直径6英寸（15cm），可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。美国INS药液渗出的分级第3页，共34页。分期临床表现早期常有红、肿、热、痛的表现。晚期灰白期在局部或其附近出现单一或多数大小不等的砂白色斑块，边缘清晰，触之冷硬；青紫早期在灰白色斑块出现较浅的青紫色改变，压之不退色；青紫晚期青紫区域出现大小不等的水疱，内含渗出液，界限清楚；坏死期皮肤或皮下组织呈干性坏死，边缘清楚，周围稍红，触之微热，
3、伴感染周围肿，可见脓性渗出物，如外渗液渗入手背深层的指间隙，严重者可导致肌腱坏死。皮损的临床分期第4页，共34页。药物渗出/外渗的原因（1）药物因素刺激性大的药物，药物浓度过高和药物本身的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响等理化因素，是引起药物外渗的主要因素。第5页，共34页。氯化钠溶液冲洗技术。冷敷温度4-6，以首个24h内每4h冷敷一次，每次30min为宜。皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最小处直径6英寸（15cm），可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。输液过程中幼儿好动，输液部位
4、难于固定易发生外渗；无论加热或冷却，均不建议直接接触皮肤操作，应先于皮肤表面覆盖一层干纱布作为保护屏障，再行热敷或冷敷。外渗出现6 h 后给予1 000 mg/m2；非DNA结合型物质发生外渗后可快速代谢、失活并自我修复；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；（2）正确选择静脉，规范穿刺操作。老年或长期化疗血管损伤严重患者，可选锁骨下静脉置管或颈外静脉穿刺。刺激性物质可能导致疼痛、静脉炎，可伴发或不伴发炎症反应，通常不发展为组织损伤。（1）掌握药物的特性，注意输注的速度及浓度。适用于一些易于吸收和刺激性较小药物打漏的情况。药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿
5、敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露，给静脉穿刺增加了难度；环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。组织刺激性小、容易吸收的药液外渗：可以用热敷促进扩散吸收，或用95%酒精持续湿敷，50%硫酸镁湿敷（硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗），肿胀很快就会消退。顺铂、柔红霉素脂质体、多西他赛、多柔比星脂质体、米托蒽醌、奥沙利铂、拓扑替康。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。热敷可使血管扩张加快药物的吸收与分散，减轻局部皮肤损害。常用利多卡因加地塞米松局部环形封闭。在输注脂肪乳剂过程中，
6、一旦发现药液外渗应立即停药。糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；654-2外敷时间一次不宜超过半小时（因为血管长时间过度扩张会反射性的收缩），每天3-4次。生理盐水5ml地塞米松5mg利多卡因50mg 局部封闭，分6-8 点局部皮下注射；如创面较大难以愈合者可行植皮术。皮肤发白，水肿范围的最大处直径1-6英寸（2.1%-2%普鲁卡因2ml氟美松5mg生理盐水2-4ml 局部封闭。几乎不引起任何皮肤或组织的反应25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收；药物分类药 物血管活性药物多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等；高渗性药物20%
7、甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠等；血管刺激性药物葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠等酸碱度PH值4.1，强力霉素（1.8）、万古霉素（2.5）、多巴胺（2.5）、KCL（4.0）PH值 8.0：氨苄青霉素、地仑丁化疗药物（毒性）阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。药物性质分类第6页，共34页。（2）医技因素静脉穿刺时血管选择不当；静脉穿刺技术缺乏责任心（3）患者因素幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露，给静脉穿刺增加了难度；输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；老年人生理、心理行为功能减退，皮肤松弛、静脉血管脆性增加
8、、情绪易出现失控，可导致针头移位，发生药液外渗。第7页，共34页。（4）疾病因素患者血管的舒缩状态、静脉管壁痉挛、通透性改变等，均与药液外渗有关；静脉压增高，如右心衰致静脉淤血、血液回流受阻，易发生外渗；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺，是外渗的危险因素。休克病危患者微循环受损，血管通透性增加；昏迷患者烦躁、感觉和知觉障碍，静脉输液时均易发生药物渗漏。第8页，共34页。药物渗出/外渗的防护（1）掌握药物的特性，注意输注的速度及浓度。持续输入血管收缩药时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2-3 h交替
9、使用，以免造成局部组织坏死；输注高渗性药物时宜局部热敷，使血管的通畅性增高；输注刺激性大的药物必须确保针头在血管内才能滴入药物。第9页，共34页。（2）正确选择静脉，规范穿刺操作。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉；抢救病人时避免选择循环较差下肢静脉；化疗、抢救时应使用静脉留置针。避免在关节活动部位、血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后正确固定；对躁动不安者应用静脉留置针，减少静脉穿刺次数，保护了血管；正确拔针可避免血管损伤，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。第10页，共34页。（3）加强责任心，多巡视患者。输液过程中患儿哭闹时，一定要检查注射部位，发现药物外渗，如果是高危药物，立即更换注射
10、部位；尤其是危重患者，要多次检查输液部位；输注化疗药物或其他易引起组织坏死药物时，要进行床头交接班。输注高危药物时，要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀时及时报告。第11页，共34页。1、非药物处理停止输液。一旦发生药液外渗，应立即停止输液，接2-5ml注射器尽量回抽出局部外渗的残液，并保持一定负压再拔针。抬高患肢。通过降低患肢毛细血管的流体静压力，减轻患肢渗液区的肿胀，促进渗漏药物的消散，一般主张渗漏后抬高患肢48h；鼓励适度的关节活动，预防软组织的粘连。药物外渗的常规处理第12页，共34页。挤压技术。用注射器针头在渗漏区域周边穿刺5
11、-8个穿刺口，由肢体远端向近端挤压，对于解决由于渗漏引起的血管危象具有较好的疗效。氯化钠溶液冲洗技术。洗必泰清洗渗漏区域，局部采用利多卡因浸润麻醉成功后，在无菌操作环境下，应用透明质酸酶顺时针注射渗漏区域皮下组织，套管针横穿渗漏区域皮下组织，针头、针尾外露，拔除针芯，连接20ml注射器，边推注氯化钠溶液边拔除套管。相同方法沿6个不同的方向穿刺推注氯化钠溶液，也可多次冲洗，推荐剂量为：新生儿20-60ml，儿童60-240ml，成人500ml以上。操作后抬高患肢，局部覆盖，这种方法在渗漏发生的数天之后采用也是有效的。第13页，共34页。2、外敷及药物处理冷敷1.能够通过阻滞神经对疼痛的传导起到减
12、轻疼痛的作用；2.能够通过收缩血管延缓渗漏液向周围邻近软组织的扩散。常用于一些不易吸收和刺激性较大药物渗漏的情况。冷敷应在渗漏发生后的前24-48h内，每日最少热敷4次，15-20min/次。热敷能够扩张渗漏区域局部血管，增加局部血液供应，改善循环，促进渗漏药物的消散及再吸收。适用于一些易于吸收和刺激性较小药物打漏的情况。热敷应在渗漏发生后的前24-48h内，每日最少热敷4次，15-20min/次。第14页，共34页。组织刺激性小、容易吸收的药液外渗：可以用热敷促进扩散吸收，或用95%酒精持续湿敷，50%硫酸镁湿敷（硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗），肿胀很快就会消退。组织刺激性药液外渗：
13、如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等，为了抑制药物在局部组织细胞内代谢，可用冷敷，须在6h内进行，24h后热敷。第15页，共34页。血管收缩药液外渗：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用山莨菪碱（654-2）药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常。654-2外敷时间一次不宜超过半小时（因为血管长时间过度扩张会反射性的收缩），每天3-4次。注意：不能使用50%硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死。高渗性药液外渗：如50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，应给予冷敷，使血管收缩减少药物吸收。第16页，共34页。3、药物治疗 透明质酸酶：透明质
14、酸酶是一种能够降解透明质酸的生物酶，降解透明质酸可以降低皮层细胞外基质的粘度，促进渗漏药物的扩散与吸收，配制浓度为150 u/ml，剂量1ml，在渗漏发生后60min内皮下注射。注射方法：推荐5点式注射法，即在渗漏区域边缘平均分5个注射点进行注射，每个注射部位30u（0.2ml），一般15-30min 后肿胀会明显减轻，也可增加剂量或加入利多卡因或普鲁卡因以减轻注射部位的疼痛问题。第17页，共34页。酚妥拉明：通过舒张血管平滑肌扩张血管，主要用于缩血管药物渗漏引起的组织损害，增加血流供应及促进回流，减轻缺血、缺氧带来的组织损害。5-10mg 酚妥拉明稀释于10ml 氯化钠溶液局部注射，酚妥拉明
15、的应用越早越好，最迟不超过渗漏事件发生后12h。特布他林：能够通过舒张血管平滑肌扩张血管，拮抗多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素渗漏引起的血管收缩，缓解组织缺血、缺氧，在此类药物渗漏而酚妥拉明注射无效时，更为适用。为1mg 特布他林稀释到10ml 氯化钠溶液中局部注射。第18页，共34页。4、局部封闭方法常用利多卡因加地塞米松局部环形封闭。用2ml注射器针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。以15-20进针为宜，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约1/2针头，无回血后边退边注射药物，封闭外渗区域周边及外渗局部区域。根据情况每天封闭1次，一般封闭3-5天。5、局部水疱的处理对多发性小水疱注意
16、保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，可用碘伏外涂，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸渗出液，使皮肤贴附，对皮肤破溃者局部碘伏外涂。第19页，共34页。6、外科处理及其他措施一旦药物外渗保守疗法失效，溃疡形成，用0.9氯化钠清洗，无菌纱布浸透庆大霉素或1：5000呋喃西林敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理。第20页，共34页。药物分类药物特点常见药物发疱性化疗药物一旦渗入血管外，短时间内可发生红肿热痛，甚至局部皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂，后果比较严重。蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素等）、生物碱类（长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。刺激性化疗药物渗漏后可引起灼伤或轻度炎症和疼痛，通常无组织坏死。卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。非刺激性化疗药物轻度损害，无明显发疱或刺激作用。环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。化疗药物外渗的
