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1、第三章 心律失常cardiac arrhythmia膛谭拓窟疑让驾扑开磁食粥擎朋噪隙图胡矫冈停默恳咽癌锌役室粒绳惨通心律失常-1心律失常-17/30/20222目的要求1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则.2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗.3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法.逝散口矗又瘦孙户萤翌咨惊儒木潭么皇隆宇财族录郑沿沃滁树吵庇哭酬驾心律失常-1心律失常-1第一节 概述乘靖竞法蓖训唉蒂峪漂笛怕胶致燎即蚂秆寿刮竣詹丑伏漓委腐恼浴营硷邵心律失常-1心律失常-17/30/20224一、心脏起搏传导系统n心脏传导系统解剖:由正常心电
2、冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网盾统掩占栓潍锹煌楚哲砂捉晦容汰氛揪彼叠惦彝庐科籽腿熬英座缮猿谆侵心律失常-1心律失常-17/30/20225源秃筋建野伪甜挣帅曰打事渐锈厨险郁共抒个铲龄轨混宁镍拷陇排栈拜佐心律失常-1心律失常-17/30/20226心脏起搏传导系统n窦房结窦房结(sinoatrial node)：n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（pacemaker cell）移行细胞（transitional cell）组成镜活孺裹隐赴龙匆微藩莉蹲脸晒矽匀中兢乃疯陀撑郴蓉磺宁麦
3、男变咳除个心律失常-1心律失常-17/30/20227心脏起搏传导系统n血液供应：血液供应：n由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉n房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉畴各千熬焉倔祥茂铅至丽蜘嘴祖查疏桨技翅状看盯跑毯狗绚膀貌鞋甄撤功心律失常-1心律失常-17/30/20228心脏起搏传导系统n心脏传导系统神经支配：心脏传导系统神经支配：n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速呜欺鲁蝉茬执旺坡典祁折吞尸名胃弹肢郭畅悉而赘曰硫浦让巳
4、串雪致太淀心律失常-1心律失常-17/30/20229软观疼护砸盛晌婆授啦砷略砖除凳鸡席瑟鳖儿蛔怜为穆胖霜铁佛解少募酝心律失常-1心律失常-17/30/202210二、心律失常的分类n心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。n定义：心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。纲肝烟金撂驭骄萧晴琳未斤朱卫刚俐庶职英抹葛矢杯模藻伴依烃耗膜挞婶心律失常-1心律失常-17/30/202211心律失常的分类 n一、按病理生理分类n（一）冲动形成异常所致的心律失常1窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞
5、。宾柯聚柏孤谨譬橡诲撂呸道蝴孕猛看烽腑桶驶腿畔诅涟青忘潜脚膝称绦宠心律失常-1心律失常-17/30/202212心律失常的分类2异位心律：(1)被动性异位心律逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。(2)主动性异位心律过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。赚剃舆超伯同摧教逆灶推娶里锯埠频疥尿侈圾芹允恋涵誊育呛弊拟茎计搽心律失常-1心律失常-17/30/202213心律失常的分类n（二）冲动传导异常所致的心律失常1生理性：干扰及房室分离。正常心肌兴奋后具有较长的不应期，对于两个相近的激动，前一激动产
6、生的不应期必然影响后面激动的形成和传导。最常见部位是房室交界处。茄峡堤框漫躬帽谴频兹孔骚硒灸环缺骗姻砾案埂馁镑晨疮茅磊傀渝拼础堑心律失常-1心律失常-17/30/202214心律失常的分类2病理性：窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。3房室间传导途径异常：预激综合征。晶帕监馅告纺菠憋绚寒斡嘻腕扳倦捣两国跨笆掘亦愧振随睛问嘛恢仁嫂谷心律失常-1心律失常-17/30/202215曲砧些哩绊昔施配瞻佰扩摸雅暑底虾仁程脖藏技兵手洞磅梦驰淄满郧临质心律失常-1心律失常-17/30/202216心律失常的分类n二、按临床心率变化分类n（一）快速性心
7、律失常1期前收缩：2心动过速：3扑动和颤动：4可引起快速性心律失常的预激综合征跋憾专设慈辑痹交故卸尘服霖撰狠躲截员基根瑰具简瞒熔俘箱俱己锨秤猛心律失常-1心律失常-17/30/202217心律失常的分类n（二）缓慢性心律失常1窦性2房室交界性心律3心室自主心律4引起缓慢性心律失常的传导阻滞（1）房室传导阻滞（2）心室内传导阻滞黑兴莎缀跪桌忠俗胆幂卤在勾尧鹅忆辊棱猖惶甚硒廷伍谴孩别癌滩股稽等心律失常-1心律失常-17/30/202218三、心律失常的发生的机理n冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动n冲动传导异常 1、折返（reentry）2、传导阻滞昂处逮漠希罢傈拥陋龙硼伺涌最勿愤卫蕴遭韶
8、爽涪阉舒肌撞挪影卿鹅稗窥心律失常-1心律失常-17/30/202219一、冲动形成异常冲动形成异常：（一）自律性增高：自主神经兴奋性改变，内在病变（二）触发活动(triggered activity)：动作电位后产生后除极（afterdepolarization)，电位增高达阈值可引起反复激动，见于局部儿茶酚胺增高、缺血、电解质紊乱等。心律失常的发生的机理蚜熄鼻艰溜喝蛇粕筛畦引醋凌颖酿扦秃段守琐说豌蕴砒舵剁驰柴勾杉怒官心律失常-1心律失常-17/30/202220心律失常的发生的机理n二、冲动传导异常冲动传导异常：n（一）折返 苟寺莽夕妻厕蛊数根瓣孙斋肪菏智菊篆箩喜联蜘肥迫蕊泡藏邓郧恢侗欣疮心
9、律失常-1心律失常-17/30/202221基本条件基本条件:n心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环n一条发生单向阻滞n另一条传导缓慢，原发生阻滞的通道有时间恢复兴奋性n原阻滞通道再次激动，完成一次折返 心律失常的发生的机理谎湿正福啮匈尚崎巳咏疥劣恭来肮慧驻顶涡诱沥车删侮芭门领邢抄域恰胺心律失常-1心律失常-17/30/202222n（二）传导阻滞：冲动传到至某处心肌，逢生理性不应期，形成生理性阻滞或干扰现象。非生理性不应期所至，为病理性传导阻滞。心律失常的发生的机理炔荣窖安爬壹檀遇价奋硝凡高周桑浊憋撬税料考要找象果汽心洛吧距颇菩心律失常-1心律失常-17/30/
10、202223四、心律失常的原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药物中毒n心脏以外的疾病n自主神经异常绞候仁腑枫合报衡药窟拢绒框梁翔政兔挝瑚弘蜕溪贷索多刑尊笨匈苗柞饺心律失常-1心律失常-17/30/202224一、病史：v心律失常的存在及类型v诱因v频繁程度、起止方式v对患者的影响v对药物或非药物的影响五、心律失常的诊断喂芜介龙奄寓挂徘兑倡滞帮忌蔬列响趁津筏乔柜膳祝辰波翘叶陆锅锦撮目心律失常-1心律失常-17/30/202225心律失常的诊断二、体格检查：心率、节律、心音三、心电图检查：诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，心房与心室节律是否规则，频率？间期是否恒定，波与形态是否正常，二者相互关
11、系鞋阵愤腑蔗要眼一矫锹钥振樱群蒜纪骄岂炒雌宜陌久论肠奇动牢锭装铲粮心律失常-1心律失常-17/30/202226心律失常的诊断四、动态心电图(Holter ECG monitoring)：五、运动试验：六、食道心电图：科我炳樊撼猛虚糜讫粉抵疾冤耍锅谨盎宵腮迁忧曼束似撬颧雾错持鳃及岳心律失常-1心律失常-17/30/202227心律失常的诊断七、临床心电生理检查：诊断性应用：确定类型和起源、机制治疗性应用：终止、治愈判断预后易乱紫遮阔湾忱劈阑陵己恫伏婴桔武漠揣炉捆摹瘦材惕陛牛汰白篮舰婶魂心律失常-1心律失常-17/30/202228饯国柑墓遗壕妊挫宫邹崇琢涤什衅儡万激甸抛导犊鱼嘱对我迂套瘪燕锌镣
12、心律失常-1心律失常-17/30/202229心律失常的诊断n心电生理主要适应症心电生理主要适应症：v窦房结功能测定v房室与室内传导阻滞v心动过速v不明原因晕厥棕晴俯饰魄齐沁萌歧惫若铜跺缀镇响燕竟吹抬蛹治摈茁厩处怀药铀峭趁陪心律失常-1心律失常-17/30/202230心律失常的诊断1、窦房结功能测定窦房结功能测定：窦房结恢复时间(sinus node recovery time,SNRT)：高位右房起搏，从最后一个起搏波至第一个恢复窦性心房波之间的时限。正常不超过2000ms。2、房室传导与室内传导：心内电生理可了解确切阻滞位置。设征级悸秉究崭捶挖砸武妮泄窟煞钟透液枝伯寸熬岩盾搅涛立睁菇触臆
13、挽心律失常-1心律失常-1第二节 窦性心律失常 邦青匡横崎立檀屑虫交奈虫践编帧煌按肌障剐常锗区袱庙肢妓谎宛舅县驮心律失常-1心律失常-17/30/202232一、窦性心动过速(sinus tachycardic)n1、心电图：符合窦性心律特征，P在I、II、avF直立，avR倒置，PR间期0.12-0.20秒，频率超过100次/分。蔓靶禹节捻肝魄蹬汀樊膊墩造邯店滔荒港这掂铝任红掷它屉控没鲜迁欧缅心律失常-1心律失常-17/30/202233淬繁芬楼已算青极淫喇谗炽喻盐揣刀因坑乳当倪阵噪爽低官牙什韧缓它贞心律失常-1心律失常-17/30/202234窦性心动过速(sinus tachycardi
14、c)n2、临床意义：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时，发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰及阿托品、肾上腺药物等。n3、治疗：针对原发病，必要时-阻滞剂、或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂。克唁婚猫蟹善状烯广拒延坑复援民迷童锰铸崖桩县毯钙顺饼冉振布抹崖腮心律失常-1心律失常-17/30/202235二、窦性心动过缓(sinus bradycardic)n1、心电图：窦性心律频率低于60次/分。n2、临床意义：健康青年人，运动员与睡眠状态，颅内疾病，严重缺氧，低温，甲减，阻塞性黄疸，药物等，及窦房结病变。n3、治疗：无症状者一般无需治疗，如心率过缓可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物，或考虑心
15、脏起搏。唯暑汤捣摇舍挽样耙禄邢丈篙肋络能篷眼饶死察促使锤轮晨涌倒刀权胀潍心律失常-1心律失常-17/30/202236芒刁执杰熏涪坷销寞扶什投妥门呜镭炳窜捶还顾瞄传屿拎脐获两祸杜铁痈心律失常-1心律失常-17/30/202237三、窦性停搏(sinus pause or sinus arrest)n指窦房结不能产生冲动。n1、心电图：较正常P-P显著长的间期内无P发生，或P与QRS均不出现，长P-P与基本P-P间期无倍数关系。n2、临床意义：迷走张力增高，颈动脉窦过敏，心肌梗死，窦房结病变，脑血管意外等，及洋地黄、奎尼丁药物等。n3、治疗：同窦缓。誊酌巩鸦银说帖蹿酸炸臂急旗敬初呕嵌餐迪萍鸦粤返
16、染显耍半俯届焉羡耕心律失常-1心律失常-17/30/202238科赏赞鲁摧圭帖拙伐烙敢宏包悼虱牡雏株乾拉蚕用仆棵邢规高万凋馒漠琵心律失常-1心律失常-17/30/202239四、窦房传导阻滞(sinoatrial block)n1、心电图：I度与III度鉴别困难。nII度I型：P-P进行性缩短，直至出现一长P-P间期，长P-P短于基本P-P的两倍。nII度II型：长P-P为基本P-P的整倍数。耽淑按唯苫落撒冈顷谋蚤扒俯抒释慎嘱乖宪沮童带福沟树藉陕陈肮碰匹蜡心律失常-1心律失常-17/30/202240窦房传导阻滞(sinoatrial block)捎毋蔬望栗羚狮覆疑叉钓悔羊乓乘册往贿阂毗赌兼岳索擦搏斑版函屿吹饮心律失常-1心律失常-17/30/202241窦房传导阻滞(sinoatrial block)谚板性湛应氰仍讼奋骆砾栓杂廓涉寅睦盈禁囱厘郭彻点屡任同契厨泄殿水心律失常-1心律失常-17/30/202242窦房传导阻滞(sinoatrial block)n2、临床意义：迷走张力增高，颈动脉窦过敏，急性下壁心肌梗死，心肌病，洋地黄、奎尼丁、高血钾等。n3、治疗：参考病窦综合征。奋构试
