医师注册健康检查表参考模板范本

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医师注册健康检查表医师注册健康检查表 指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲状腺脊柱医师签字:淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字:心 电 图医师签字:转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右矫正视力右其 它眼 疾医师签字:左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“”表示:)结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:)1、心血管病 6、结核病2、脑血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体):5、慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期: 年 月 日2 / 22 / 2

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