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1、“安全管理老大难，老大重视就不难安全管理老大难，老大重视就不难“01你们单位有变更管理有制度吗？03变更管理带来了哪些好处呢？02变更管理落实了吗？“安全管理老大难，老大重视就不难“目录变更定义及概述01010101变更管理区分内部变更流程变更案例分享020202020303030304040404“安全管理老大难，老大重视就不难“变更不足导致的安全与质量事故2次质量事故6次安全事故质量是故4次质量事故4次安全事故1.原料变更后，不走变更流程。2.变更时，评估不足，设计不合理。2015年2016年1.不走变更流程。2.新员工培训不到位。3.JHA或者安全风险分析不到位。4.无操作规程人员变更案
2、例事件描述：生产操作工A未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫，导致左手拇指及食指烫出两道痕，随后带手套。随后A帮忙员工B按住静电扫打孔时，旋转的钻头碰到了A手部，左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致A 左手食指表皮轻微擦伤。员工A为试用期员工，未进行操作的培训、未进行作业风险分析就直接进行作业事故经过手指被烫出两道伤痕手指背被轻微摩损棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂机的变更案例(一）事情经过：涂覆车间员工A将配好的料从75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面，由4#分散桶里面还有剩余一些浆料（根据事后了解到大概50L），当2#分散罐（容量75L）的浆料全部抽4#分散桶时(此时容量大约125L），因容
3、量（100L）不够，导致料部分溢出。事故原因背景介绍原设计4#分散机作用：加胶水混合+过滤杂质。完成设计后，因为口太小而且分散机太高，难以加胶水，最终作用过滤杂质。教训：1.设计的时候对操作的适用性考虑不足；2.只考虑到正常状态，无考虑到异常情况，应逆向思维评估风险。机的变更案例(二）原因：1.JP共挤MOC中对电气改造中加热模块设计评估不足(走变更但设计评估不足2.维修后期改变切换操作方式（加热区域变更无经过变更管理审核)事情经过：2016年4月三水BF1车间连接管升温异常，长连接管4末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电，班组灭火期间物料不断滴落，多次复燃。后用铁板挡住管
4、道出口防止复燃火灾现场机的变更案例（三）事情经过：2016年8月16日13：00，涂覆车间操作员W在1#涂覆机收卷操作时，发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。停机排查现场，发现空调管道地面有冷凝水，与旁边地上的线槽较近，且有一开口电线管套伸出线槽贴近地面，导致线槽内电线接驳处发生短路，产生火花冒烟现象。原因：1.空调为新安装的空调，设计空调线路不合理，导致空调管道附近有积水，变更申请时风险评估不全面。2.安装后，使用前没有进行质量验收确认。事故经过线槽内其他被烧熔熏黑外皮的线起火被烧熔的电线以及套管事发前电线套管走位和空调排水管的距离事故经过料的变更案例事件描述：2016-6-7
5、日分切发现29卷JCP20严重掉粉，经确认为因变更T料未走变更流程；2016-6-16日又出现21卷JCK12掉粉严重。同样因为T料变更导致的，且同样未走变更流程；此种变更原料未通过试样评定。教训：申请变更后，产品会有特殊标识，并有人专门跟进，并谨慎用于常规订单，避免对正规订单质量的影响。法的变更案例事故经过：2016年8月4日，品质办公室员工L进入4楼产品创新中心。当其乘坐货梯至四楼准备下电梯开启电梯外木门时，发现电梯外木门已设置门禁无法打开，正想敲门时电梯门已开始关上，由于电梯门与实验室门的之间空间很窄无法容人，加上人比较紧张，电梯门关上时，手臂上刮出了一小道印。新增门禁四楼增加了门禁，进
6、入车间的方式改变了。教训：改变了出入方式，未进行警示标识。只需要在一楼乘坐电梯地方增加一张警示不准坐电梯上4楼实验室即可变更的定义与概述变更的定义：量产中，涉及的人（Man）、机（Machine）、料（Material）、法（Method）、环境（Environments）、测量系统（Measurement）等，给QSHE(质量、安全、健康、环保)带来影响的变更。任何可能影响产品性能和功能的变更均可视为变更不改变设计或功能维修会改变设计或功能变更简称5M1E非预期变更导致的后果PPT模板下载： 变更要素人员变更项目举例同类替换作业人员和检验人员因离职，同类岗位调动，代岗，复岗等变更维修人员复岗
7、，公用工程班组或制膜班组或检测班组调班一般变更未直接涉及危险物料/能量的操作人员变更办公区清洁工新员工上岗，旧员工跨工种调岗公用工程调至制膜班组，FQC调至PQC，维修人员新上岗特种设备作业人员资质的认定和变更重大变更管理者代表（品质总监）的更换直接涉及危险物料/能量的操作人员变更庚烷槽车装卸员变更主要负责人、安全管理人员、分委会组长、职能总监/主管等的管理人员变更 安全工程师发生人员变更人（Man）：是指生产过程中作业者或管理者的新增，或因缺勤、调动、离职、代岗或复岗时，由另一个新作业者代替进行作业时，所产生的变更变更要素机器变更设备发生故障时、修理后再投入生产同型号，规格的设备、模具、夹具
8、、零部件的更换更换统一厂家、同一规格、型号的法兰机（Machine）：设备设施和检测仪器的新增、减少、修理、替换、改进的变更。同类替换项目项目举例举例对工艺参数影响不大，但用于产品制造的设备，模具，工装，夹具，零部件，电子元件等型号的改造、设计变更、代用连接管改造，收卷改造，变频器型号变更设备参数的变更（含电气程序）连锁控制逻辑改变，急停时间长短，PID参数改变，收卷张力改变没有危险能量流过的工艺系统设施变更；非安全设施的变更门卫大门由伸缩门更换为上下启动式栏杆一般变更变更要素机器变更项目项目举例举例重大重大变更变更产品制造设备，模具，工装的新购或设计制造，产品检测器具的自行设计制造分切机增加
9、，模头增加，制膜横拉区域增加，涂覆烘箱增加，自动外观检测仪的设计制造直接影响回收原料和产品生产工艺参数的设备，模具，工装，零部件的新增或设计变更模头新增，挤出机螺纹组合变更，横拉改造，涂覆线棒型号变更，涂覆增加研磨机辅助设备、公用工程、非产品制造设备，设施，零部件的增加、变更废气回收装置变更，污水池变更安全设施的非同类替换性变更、绕过、停用等。（包括但不限于安全阀、压力表、呼吸阀、单向阀、阻火器、安全连锁/报警系统、与自控联动的仪表、液位计、隔油池、防泄围堰、防爆设施、可燃气体探测器、防/排静电设施、防雷设施、为工艺系统提供安全保护的冷却水&氮气等辅助系统、安全连锁自控/监测系统的PLC等）更
10、换不同品牌、型号的可燃气体探测器；有危险物料/能量流过的工艺系统设施的非同类替换或停用。包括但不限于（庚烷、石蜡油、丙酮、酒精、导热油、可燃性粉尘、高温蒸汽等物料/能量流过的储罐、管道、法兰、阀门、玻璃视镜、过滤器、泵、隔油池等）将庚烷输送管道上的某不锈钢法兰更换碳钢法兰。变更要素物料变更料（Material）：是指生产过程中的加工原物料、辅料、包装物资等变更。与产品不直接接触的辅助物资如（脱模剂，润滑油，刀具等）变更材料批次的变更同类替换物料变更一般变更非危险类的辅料、非A类物资的种类，供应商的变更A类物资包装等变更产品包装物资（包装箱，包装规格，合格证，唛头等）的变更非危险物料/能量的非同
11、类替换Rs料的供应商变更P42的包装防护更改，P42的包装规格更改塑料芯新增供应商，大规格包装箱尺寸更改，新增整卷中膜包装箱洗涤槽轴承润滑油的变更，横拉链条润滑油的变更与产品直接接触的辅助物资如（脱模剂，润滑油，刀具等）变更水泵动力由电动改为气动分类物料变更重大变更4.不愿意承受学习而“痛苦”A类物资制造商、供应商的追加、变更产品原料（A类物资）种类的变更产品原料（A类物资）含水率，结构，性能，工艺流程的变更危险类辅料、非A类物资的种类，供应商的变更危险物料/能量的非同类替换S料的供销商新增，T料的制作商新增P料新增制作商酒精供应商的变更蒸汽加热物料由材油变为天然气T料供应商更改制造工艺举例项
12、目变更要素方法变更庚烷储罐设计最大存量为储罐总容积的80%，将现有的自控联动液位值由70%调整至75%非产品生产的设备的工艺参数的变更穿膜方法，放卷方法、收卷方法等操作方法工艺参数（温度、压力、流速、液位、存储量等）在设计允许范围内的改变各种新客户标准增加，特殊客户标准的制定生产操作和涉及危险物方法变更整卷中膜出货的包装方式变更检验标准的新增，变更产品包装方法的变更JM产品穿刺的检测批次降低，JP产品的面密度检测点数减少首件试验方法的变更检验频次，抽样方式、检查要点数、抽样数目的变更举例分类法（Method）：是指生产过程中的工艺流程、工艺参数超出现有规定或设计范围（设备参数、材料配比等）、检
13、验方法、作业方法（制造、整理、包装、周转等）变更、SHE法规、标准和规范的变更；一般变更方法变更重大变更产量增加，速度增加，物料配比改变等一级工艺参数变更A线生产变成B线生产生产工艺参数的变更涂覆增加预热工序，分切前增加烘烤流程生产线的变更涂覆产品增加130度热收缩检测方法制造工艺流程变更（作业工序的增加/删除）回收S料的种类或其比例的变更检验方法的新增，变更装卸槽车作业操作步骤更改。原料和产品材料配比的变更涉及危险物料/能量的作业庚烷储罐设计最大存量为储罐总容积的80%，将现有的自控联动液位值由70%调整至85%操作即将临时或永久突破原工艺参数设计范围工艺参数（温度、压力、流速、液位、存储量
14、等）超出设计允许范围的改变举例分类变更要素环境变更分类分类举例举例一般变更生产场所、检测场所、原料和产品仓库温湿度标准变更产品相关的静电、照明、气体、防尘等的环境变更辅助场所的新增和变更维修室变更，备品备件仓库变更，生产物资贮存仓库新增重大变更生产场所，检测场所，原料和产品仓库新增和变更新增涂覆生产线，新增服务点生产场所，检测场所，原料和产品仓库的间隔变更投料室间出办公区域，分切车间分切机布局改变生产场所、检测场所洁净度级别变更投料室的洁净度从十万级改为万级，涂覆车间从不管理洁净度到进行洁净度监测环境（Environments）：是是指生产场所（生产车间，公用工程、检测室、仓库）的变更，生产设
15、备放置场所的变更，及其环境温湿度、洁净度的改变；内部流程区分变更类型子类型流程人人员变更管理规定机设备改造、新增内部变更流程料新类型化学品内部变更流程用于产线的原材辅料原材辅料试样评定流程用于产线的包装物包装物试样评定流程法生产工艺技术（认证产能以下）试验管理规定生产工艺技术（认证产能以上）试验管理规定和内部变更流程测检测仪器计量仪器控制程序客户标准，检测方法和标准标准制定、变更管理规定环内部变更流程内部变更流程与公司领导、安全、品质、实施方沟通变更目的，确定是否变更申请人初步进行风险分析后，发相关职能进行审批申请人组织相关职能进行风险分析，确定最终风险措施及方案。安全/品质总监指导变更，必要
16、时进行评审会议，需求职能填写OA实施职能在OA审批完毕后，实施变更实施人组织相关职责按照设计方案验收，跟进风险措施执行情况技术或者使用职责组织试验或者设备试用品质职能归档资料，上传ftp提前沟通申请和提出需求风险分析和方案确定审批资料归档施工质量验收使用质量验收变更实施紧急紧急临时和紧急变更要点说明临时变更紧急变更1.变更期限：变更截止期3.到期后，必须恢复。2.到期两周前，品质职能提醒需求和使用职能是否延长或者到期终止。2.事后必须补充变更申请，安全、品质监督对过程、方案、措施重新进行审核、修正。1.实施方确定为临时变更还是永久变更，自行进行风险辨识和防止。内部变更流程变更申请和需求提出因技术原因需要改造设备因安全隐患需要设备改造技术人员因公用安全设施问题属地职能因单纯的设备问题需要改造安全员检测仪器、工具的自制或改造设备人员新的化学品品质人员视用途申请人的界定PSSR和PHA（重大变更）JHA分析（施工、操作变化）设计方案变更管理确认书或者内部变更履历表FMEA（重大变更）相关技术资料标准及规范（图纸和流程图，检验标准和方法）变更申请资料内部变更流程变更申请和需求提出内部变更流程风
