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1、妇产科院前急救培训正常分娩二、临产的诊断二、临产的诊断 临产标志：临产标志：1.规律并逐渐增强的宫缩规律并逐渐增强的宫缩 2.进行性宫颈管消失、宫口扩张进行性宫颈管消失、宫口扩张 3.胎先露下降胎先露下降三、分娩的分期三、分娩的分期 1.第第一一产产程程 又又称称宫宫颈颈扩扩张张期期：初初产产妇妇需需11-12小小时时，经经产产妇妇需需6-8小时。小时。2.第第二二产产程程 又又称称胎胎儿儿娩娩出出期期：初初产产妇妇需需1-2小小时时，经经产产妇妇通通常数分钟即可完成，但也有长达常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。小时者。3.第三产程第三产程 又称胎盘娩出期：需又称胎盘娩出期：需5-15分钟
2、，不超过分钟，不超过30分钟。分钟。第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理 (一一)临床表现临床表现 1.规律宫缩规律宫缩 频率、强度频率、强度 2.宫口扩张宫口扩张 潜伏期及活跃期潜伏期及活跃期 3.胎先露下降胎先露下降 以坐骨棘为标志以坐骨棘为标志 4.胎膜破裂胎膜破裂 宫口近开全时胎膜破裂宫口近开全时胎膜破裂第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理 (一一)临床表现临床表现 1.产妇向下屏气产妇向下屏气 2.肛门松弛肛门松弛 3.胎头拨露胎头拨露 4.胎头着冠胎头着冠第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理 (一一)临床表现临床表现 1.胎盘剥离临床征象胎盘剥离
3、临床征象 4个征象个征象 (1)子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上 (2)阴道口外露的脐带自行下降延伸阴道口外露的脐带自行下降延伸 (3)阴道少量流血阴道少量流血 (4)按压子宫下段宫底上升脐带不回缩按压子宫下段宫底上升脐带不回缩接诊注意点v1、识别临产。v2、判断产程，并做相应处理，及时接诊。v3、注意是第三产程，就地接生。产后出血1、产后出血的定义胎儿娩出后24h内失血500ml，剖宫产时1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。2、产后出血的原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，其中70-80%出血者都是子宫收缩乏力所
4、致。临床表现胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤，胎儿娩出后数分钟出现阴道鲜红，色暗红，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎盘残留，胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑功能障碍，失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。低血压症状：患者头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于休克早期。要能够正确的评估出血量其方法有：目测法：一般目测的出血量是实际出血量的1/2称重法：失血量=（胎儿娩出后接
5、血敷料湿重要-接血前敷料干重/1.05（血液比重g/ml)容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。面积法：血湿面积按10cm*10cm=10ml，即每平方厘米为1ml计算失血量休克指数法：休克指数=脉率/收缩压指数=0.5，血容量正常；指数=1（丢失血容量10-30%，500-1500ml）；指数=1.5（丢失血容量30-50%，1500-2500ml）；指数=2（丢失血容量50-70%，2500-3500ml）5、产后出血处理v（1）急诊检查配血、化验检查、排空膀胱了解产后出血原因v（2）针对原因迅速止血宫缩乏力性出血迅速按摩子宫，以促进子宫收缩。应用宫缩剂催产素1020U静脉
6、给入。导尿排空膀胱、压迫腹主动脉，结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉、宫腔填塞。以上治疗无效时，在输血、抗休克的同时行子宫切除是控制产科出血最有效的手段。胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血胎儿娩出后超过30分钟，经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，尽快徒手剥离胎盘。胎盘胎膜有残留者，可用器械清除。如胎盘嵌顿于宫颈内口，在全麻下取出胎盘。胎盘植入不宜强行徒手剥离。出血多者，行全子宫切除术。软产道损伤所致出血应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。宫颈裂伤时，还须注意有无腹腔内出血。宫缩良好而阴道出血不止，且血色较红，多因软产道裂伤引起，应及时作阴道检查。用拉钩牵开阴道前后壁，先查有无阴道裂伤，
7、然后用两把环圆钳交替夹住宫颈，环绕宫颈口检查一周。凝血功能障碍所致出血立即查找不凝原因。内科会诊，输新鲜血及纤维蛋白原，可考虑使用肝素等药物。（3)补充血容量，纠正失血性休克v补液时要先盐后糖，先晶后胶。补液早期先输入生理盐水的量是出血量的1倍。临床上要求达到两个100、两个30即收缩压大于100mmHg、心率100次/min；尿量30ml/h、红细胞压积30%产后出血处理：持续心电监护生命征、每15-30分钟记录一次。快速建立良好的静脉通道，遵医嘱给予输液、输血、纠酸，以维持足够的循环血量。平卧位或中凹位，持续低流量吸氧及保暖。严密观察，查找出血原因，备好急救物品药品，采取止血措施严密观察产
8、妇的意识状态、皮肤粘膜指甲颜色、四肢温度及尿量的变化。观察子宫收缩及阴道流血、伤口情况，每15-30分钟记录一次询问产妇自觉症状的变化：心慌、口渴、头昏、恶心、呕吐、肛门坠胀等不适。留置导尿管，严格记录出入量。潜在严重出潜在严重出血倾向者，尿量血倾向者，尿量至少至少要持续在要持续在0.5ml/kg.h,最最好好维持在维持在1ml/kg.h接诊注意点v1、接诊时遇到产后出血患者，监测生命体征及静脉通道补充血容量及测生命体征。v2、妇科检查了解原产道是否裂伤及胎盘是否完整及宫缩是否收缩硬及阴道流血等情况，做进一步处理及接诊。孕期阴道流血常见病种v常见病种：流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、胎盘早剥
9、、前置胎盘等。v一、流产：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产，发生在妊娠12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。v临床类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产，其中不全流产者阴道流血多，容易引起失血性休克。流产的临床表现v1.症状v(1)停经：流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。v(2)阴道流血：在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。v(3)腹痛：早期流产开始阴道
10、流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。治疗v一、确诊流产后，应根据其临床类型进行相应处理。v1.先兆流产先兆流产v卧床休息，禁忌性生活。对黄体功能不足的患者，可应用黄体酮治疗。治疗期间，观察患者症状及检验结果变化，必要时进行超声检查明确胎儿发育情况。在保胎治疗前，应首先排除异位妊娠（宫外孕）。v2.难免流产及不完全流产难免流产及不完全流产v一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期妊娠发生难免流产或不全流产时，应及时行负压吸宫术。认真检查流产组织，并送病理检查。晚期流产，需促进宫缩，等胎儿及
11、胎盘完全娩出后，检查胎盘胎膜是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。阴道流血过多者，完善化验检查，必要时输血输液、抗休克治疗，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。v3.完全流产完全流产v如没有感染征象一般不需要处理可行超声检查，明确宫腔内有无残留。v4.稽留流产稽留流产v通常行人工流产。如胚胎停止发育时间较长，妊娠组织机化与子宫壁紧密粘连，可能造成手术困难，并可能由于凝血功能异常而导致大出血。处理前应检查血常规，出凝血时间，血小板计数等，并做好输血准备。v二、异位妊娠v定义：受精卵在子宫体腔以外着床发育，又称宫外孕，其中输卵管妊娠占95%-98%，示妇产科急症中最为常见的疾病之一，发
12、病急，大多数患者就诊时已处于休克状态，若不及时抢救，将危及生命。v异位妊娠类型：v临床表现：停经、腹痛及阴道流血。妇检：子宫较停经月份小，附件有压痛感，尿妊娠阳性，血B-HCG增高，比值较正常妊娠低，结合彩超示：宫内未见孕囊，附件见包块，腹腔积液，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，提示腹腔内出血，失血量过多者致休克表现。v处理原则：v1、腹腔内出血者，完善术前准备，及时手术，若有休克表现者，及时抗休克的同时手术治疗。v2、无腹腔内出血，包块直径小于4cm，血B-HCG小于2000IU/L者，则可以保守治疗，给予米非司酮片及甲氨蝶呤、中药治疗，动态观察病情变化，必要时手术治疗。v异位妊娠休克抢救措施：1
13、、建立静脉通道及抗休克治疗:异位妊娠腹腔内出血达总量的1/5或1/4时，患者既出现休克状态，对于出血性休克，尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，建议两条静脉通道，一条扩容，可用平衡液、低分子糖旋酐或血液的快速输入，迅速补充血容量，另一通道则为及时输入抢救药物，补液原则：先盐后糖，先晶后胶。v2、严密观察生命体征：监测患者体温、脉搏、呼吸和血压变化，同时给予留置尿管以观察尿量，可及时发现休克的早期征象，若出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、心率增快、脉搏细弱以及神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊等现象，并做好抢救的准备。v3、迅速完善术前准备：禁食、禁水、备皮、定血型、配血、留置尿管、通知手
14、术室等，对于休克状态的病人，术前保证静脉通畅，快速加压输血、输液、给升压药、吸氧等抗休克处理，同时进行抢救手术。妊娠滋养细胞疾病v定义：是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。v分类：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。v典型的临床表现：停经后阴道流血和子宫异常增大。v辅助检查：vB型超声是诊断葡萄胎的一项可靠和敏感的辅助检查：超声图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈”落雪状“，水泡较大时则呈“蜂窝状”。v人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高，大于100000U/L。处理原则v清除宫腔内容物，一般一次清宫很难吸静，一周后再次吸宫。v预防性化疗
15、：1、年龄40岁。v2、子宫明显大于孕月。v3、尿HCG含量较高，咯血。v4、无条件随访。v三、胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。v胎盘早剥病因：v1、血管病变v2、机械因素v3、体积骤然缩小v4、子宫静脉压突然升高v胎盘早剥的分类v临床表现及分类v度：剥离面积小，无腹痛或较轻，子宫软，胎位轻度，胎心正常。v度：剥离面积达1/3，腹痛明显，贫血与出血不相符，间歇宫缩，胎位清，胎儿存活。v度：剥离面积1/2,持续腹痛，严重贫血，子宫板样硬，胎位不清，胎心消失。诊断及治疗v结合病史、临床表现、体格检查、B超可诊断。v治疗：1、纠正休克。2、及时终止妊娠
16、。3、并发症处理（DIC、产后出血、急性肾功能衰竭）v四、前置胎盘v定义：妊娠28周后，胎盘位于子宫下段或位置低于胎儿先露部覆盖宫颈内口。v病因：v1、子宫内膜病变与损伤v2、胎盘面积过大v3、胎盘异常v4、受精卵滋养层发育迟缓v诊断：病史：多次刮宫、分娩、剖宫产、双胎等症状：妊娠晚期出现无诱因、无痛性反复阴道流血。体征：贫血貌胎头高浮阴道检查B超治疗：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染接诊注意点v1、接诊时患者出现有腹痛或阴道流血，不排除妊娠流产、异位妊娠及葡萄胎的可能，要注意询问患者是否有停经病史，同时注意监测生命体征，识别是否出现休克，及时建立静脉通道输液治疗，同时接诊入院。v2、如果晚期妊娠腹痛流血，考虑胎盘早剥、无痛性阴道流血，考虑前置胎盘，立即给予建立静脉通道，同时接诊入院。妊娠高血压疾病v这是一组疾病v包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压v多发生在妊娠20周，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴有全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡。妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90
