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1、汇报人：红阳汇报人：红阳汇报时间：汇报时间：20222022医院医保政策2022医医 院院 医医 保保 政政 策策 的的 培培 训训城乡居民医疗保险报销0101城乡居民大病保险报销0202目录CONTENTS医院医保政策医疗救助0303门诊慢性病的申报流程0404办理医疗救助报销流程0505城城 乡乡 居居 民民 医医疗疗 保保 险险 报报 销销The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fi
2、eld第一章第一章城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销基本报销政策基本报销政策参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用。城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销病种病种慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十
3、二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)待遇待遇实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销病种病种恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。待遇待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级
4、别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销医疗机构医疗机构类别类别参保县域内定点医疗机构参保县域内定点医疗机构参保县域外统筹参保县域外统筹市域内定点医疗市域内定点医疗机构机构统筹市域外统筹市域外医疗机构医疗机构年度内个人累计年度内个人累计最高支付限额最高支付限额医疗机构级别乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一级及二级医疗机构三级医疗机构一级及二级医疗机构三级医疗机构医疗机构符合统筹基金支付范围的医疗费用，年度最高支付限额15万元。起付线100元400元1500元800元2000元2500元支付比例 90%75%60%70%55%50%城乡居
5、民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销参保女性居民符合计划生育政策规定，在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用给予一次性限额补助，标准为正常产住院分娩500元，剖腹产1200元(已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助)。符合“白内障复明工程”救治
6、条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，按每例500元的定额标准给予补助。城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销高血压病(期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治疗(仅限于使用抗排异免疫调节剂)。恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病。(3)支付标准：参保贫困人员门诊慢性病和门诊特殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比例
7、是75%，最高支付限额是每人每年6000元。门诊特殊大病支付比例是90%，最高支付限额是每人每年15万元。城乡居民医疗保险报销城乡居民医疗保险报销l参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50元，l一级及二级医疗机构200元，三级医疗机构750元。l参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构400元，l三级医疗机构1000元。统筹市域外医疗机构1250元。l参保县域内定点医疗机构90%;参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。城城 乡乡 居居 民民 大大病病 保保 险险 报报 销销The user can demonstrate on a pr
8、ojector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第二章第二章城乡居民大病保险报销城乡居民大病保险报销大大病病保保险险是是参参保保居居民民因因患患大大病病在在定定点点医医疗疗机机构构或或指指定定转转诊诊的的医医疗疗机机构构发发生生的的高高额额医医疗疗费费用用，按按规规定定获获得得城城乡乡居居民民基基本本医医保保支支付付后后，年年内内个个人人累累计计负负担担的的合合规规医医疗疗费费用用超超过过大大病病保保险险起起付付线以上的医疗费用。线以上的医疗费用。起
9、付线1.3万元，国家级、省级9个贫困县起付线减免1000元，是1.2万元。起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。即1.3万元(贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿50%;5万元到10万元(含10万元)的补偿60%;10万元到15万元(含15万元)的补偿70%;15万元以上的补偿80%。一年内累计报销，只扣一次起付线，年内累计支付限额30万元。城乡居民大病保险报销城乡居民大病保险报销对纳入保障对象的贫困人口(农村建档立卡贫困人口;特困供养人员;最低生活保障家庭成员;低收入家庭的重病患者、60周岁(含)以上的老年人;低收入家庭独生子女伤残、死亡家庭父母
10、;因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过前12个月总收入50%以上的患者)的起付线在一般居民起付标准的基础上降低50%。其中，对建档立卡贫困人口取消其大病保险费用支付起付线。对纳入保障对象的贫困人口各段支付比例分别提高10%。对建档立卡贫困人口大病累计最高支付限额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。医医 院院 医医 保保 政政策策 医医 疗疗 救救 助助The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be
11、 used in a wider field第三章第三章医院医保政策医疗救助医院医保政策医疗救助参参保保建建档档立立卡卡贫贫困困人人员员经经基基本本医医疗疗保保险险和和大大病病保保险险报报销销后后，仍仍有有支支付付困困难难可可能能导导致致贫贫困困的的，对对政政策策内内合合规规费用实行以下医疗救助：费用实行以下医疗救助：对因患18种普通门诊慢性病和4种门诊大病在规定的门诊定点医疗机构就医，自付医疗费用超过1000元以上部分，按70%的比例进行救助，年度救助累计限额不超过2万元。医院医保政策医疗救助医院医保政策医疗救助l住院救助不设起付线，个人自付医疗费用按80%比例救助，年度最高救助限额为7万元
12、。对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额4万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。l患有重特大疾病，经住院救助达到7万元限额后，超出部分按90%比例再次救助，年度最高救助限额为20万元。对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额5万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。门门 诊诊 慢慢 性性 病病的的 申申 报报 流流 程程The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be use
13、d in a wider field第四章第四章门诊慢性病的申报流程门诊慢性病的申报流程门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。l1、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表;l2、二级以上(含二级)医院原始病历复印件;l3、门诊病历需提供相应就诊证据(挂号、交费依据和检查检验报告等)和至少两个二级以上(含二级)医院的诊断证明。办办 理理 医医 疗疗 救救助助 报报 销销 流流 程程The user
14、 can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field第五章第五章办理医疗救助报销流程办理医疗救助报销流程到城乡居民医保定点医疗机构(不含村卫生室和社区卫生服务站)就医购药，发生的医疗费用直接报销。l1、在统筹区域内定点医疗机构住院，出院时直接报销;l2、到符合规定的统筹区域外定点医疗机构住院，出院后向参保地城乡居民医保经办机构提交手续，进行报销。办理医疗救助报销流程办理医疗救助报销流程l1、本人参保证件(社会保障卡、医保卡、合作医疗证、身份证);l2、医疗费用发票、病历、诊断检查报告单等材料;l3、由相关部门出具的建档立卡贫困人口医疗保障救助对象认定材料。汇报人：红阳汇报人：红阳汇报时间：汇报时间：20222022医院医保政策2022医医 院院 医医 保保 政政 策策 的的 培培 训训
