常见造口及周围并发症的观察 及处理 造口常见并发症.出血.水肿.缺血.皮肤黏膜分离.狭窄.回缩 脱垂造口常见并发症.肉芽肿 .肿瘤转移.黏膜移位 .粘膜瘘管出血临床症状：粘膜表面渗血或粘膜与皮肤缝合处出血，造口袋内收集到鲜红色排泄物原因：手术时止血不足:病人凝血功能障碍 造口用品使用不当出血的处理处理：查找原因（检查血液凝血功能）密切观察：出血的量及颜色，并做好记录和交班 按压止血：轻微的渗血用棉球或纱布加压止血即可；效果欠佳可涂少许皮肤保护粉或使用藻酸钙敷料进行按压 敷肾上腺素溶液 选择适当的造口用品 大量出血，立即告知医生有时需入手术室治疗或输血水肿临床症状 造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮通常发生于手术后早期，持续6-8周水肿原因 腹壁及皮肤开口过小 底板开口过小 低蛋白血症（癌症晚期全身水肿）处理 轻微者不用处理 严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷 评估造口用品的裁剪技巧，大2-3mm 使用大容量，底板柔软,一件式造口袋，评估使用技巧，注意保护造口周边的皮肤肠造口缺血（坏死）最严重的早期并发症，往往发生在术后24-48小时临床症状 造口粘膜暗红色或紫色，甚至黑色，失去光泽肠造口缺血（坏死）临床症状 轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变肠造口缺血（坏死）临床症状 中度造口缺血坏死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血肠造口缺血（坏死）临床症状 重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点肠造口缺血（坏死）原因：手术时误伤或结扎供应部分肠管的动脉 提出肠管时肠系膜牵拉张力过大、扭曲 造口形成时，修剪过多脂肪、血管 造口腹壁开口太小或缝合过紧 造口被过小或过硬底板压迫 造口脱垂，经常摩擦或碰撞肠造口缺血（坏死）处理：粘膜缺血部分自动脱离后，逐步清除坏死组织会愈合 严重的则需要手术切除，询问医生是否需要重新定位肠造口缺血（坏死）处理：密切观察及报告，评估造口的活力(用玻璃试管查 看肠腔的血运）描述坏死的深度和广度如几点-几点 去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素 造口袋的选择：用一件式透明的底板柔软造口袋，开口要比造口大2-3mm，防止紧压造口 频谱仪照射 心理护理皮肤黏膜分离临床症状 肠造口粘膜与腹壁皮肤缝合处分离皮肤黏膜分离原因：组织愈合不良:营养不良、糖尿病、血液循环差（局部缺血坏死）造口张力过大:造口形成时皮下组织切除过多，残留空腔 病人对缝线敏感或吸收不好，继发皮下感染皮肤黏膜分离处理：预防:手术前改善病者营养状况 用棉签探查分离的深度，清除局部的黄色腐肉或坏死组织1.若分离表浅者：可用NS将肠造口分离处彻底冲洗、抹干，涂抹溃疡粉或护肤粉，防漏膏/防漏条/保护皮遮挡分离部份 粘贴一件式造口袋 一般每两天更换造口袋，有渗漏随时更换皮肤黏膜分离2.若分离范围大及深 生理盐水彻底冲洗后、擦干，填塞高吸收性敷料如：海藻类敷料，亲水性敷料等 防漏条/保护皮遮挡分离部分 粘贴一件式造口袋 一般每天更换造口袋，有渗漏随时更换皮肤黏膜分离3.若分离至腹膜外 用高吸收性敷料填塞后，以干纱布覆盖 当排泄物浸渍全部敷料时须马上更换敷料 伤口引流袋无脱落，一般可7天更换一次，有渗漏随时更换 禁食，以减少排泄物分泌 创面大者可以考虑负压狭窄临床症状 狭窄发生率为18.5，表现为：造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮肤开口，指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩狭窄原因：造口周边愈合不良（造口血液循环不良，造口黏膜皮肤缝线感染）筋膜或皮肤疤痕组织收缩 手术时皮肤开口太小 手术时腹壁内肌肉层开口太小 克隆恩病复发 肿瘤压迫肠管狭窄处理 情况不很严重者指导扩肛：3-5分钟，每天一次，需要长期进行狭窄 泌尿造口，可能需要放入自留导尿 降结肠或乙状结肠造口:做好饮食指导，保持大便通畅，留意是否有便秘，阻塞造口 教育患者者观察是否有肠梗阻的症状：若情况严重，需要外科手术治疗回缩临床表现 造口内陷低于皮肤表面回缩原因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力 肠系膜过短 环状造口的支架过早除去 病者术后体重急剧增加 造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落 造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成回缩处理：凸面底盘+造口腰带可用于非严重的病例 皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜 乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结肠灌洗法 减轻体重 严重的病例可能需要手术治疗脱垂临床表现 发生率为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数公分至公分可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死脱垂原因：肠管固定于腹壁不足 腹壁肌层开口过大 腹压增加 腹部肌肉薄弱脱垂处理：选择合适的造口袋，选用一件式造口袋可容纳脱垂的肠管选用较软的护肤胶选用透明的造口袋脱垂 指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数 指导将脱垂的部分从造口推回腹内。
脱垂 指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征，心理上的支持 反复回纳无效的严重病例需要手术治疗肉芽肿临床表现 通常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少围绕造口边缘生长，为良性组织肉芽肿原因：大部份由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品刺激造口边缘所致处理：检查造口周围是否有缝线仍未脱落 指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生 小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光肿瘤转移原因：由于肿瘤转移至造口或周围皮肤,造口可能会有出血，溃疡或硬块形成，会引致阻塞，造口或肠管狭窄肿瘤转移处理:活检确定诊断 用较软护肤底盘,防止损伤及易于黏贴 若造口出血,则需按压或用止血敷料 造口袋要防止气味外泄 减少换袋次数,避免损伤流血 放疗,使肿瘤缩小 若严重阻塞,可能需要手术开一个新的造口黏膜移位 肠粘膜移位至造口周围皮肤由于黏膜有黏液分泌，故易致护肤胶潮湿，容易脱离，容易损伤流血黏膜移位原因：在造口手术时，将造口缝于表皮(epidermis)用较坚硬，尺寸过小底板，经常压迫造口边缘，造成损伤，黏膜由损伤部位向外扩展处理：指导患者撕离造口袋，清洁造口时要轻柔，避免再损伤造口 重新量度造口外形及尺寸 护肤粉可用于较细小黏膜 严重者可能需要用海藻敷料黏膜瘘管原因 缝合固定造口边缘的肠壁和皮下组织，进针过深 硬质造口器材压迫造口处，肠壁浆肌层的缝线化脓黏膜瘘管黏膜瘘管处理：选择合适的造口用品 评估病人使用造口袋的方法 外科手术切除有瘘的肠端常见造口周围并发症 刺激性（接触性）皮炎 过敏性皮炎 造口旁疝 增生 感染 尿酸结晶 压疮粪水性皮炎临床症状 排泄物刺激造口周围皮肤，表皮脱落所致粪水性皮炎原因：护理技术问题自我护理技巧：清洁不彻底，皮肤不干爽，裁剪不合适，粘贴技巧不掌握手的灵活程度差，视力差 过分胀满 Pancaking 薄饼 造口袋过久不更换粪水性皮炎 造口位置差 回肠造口没有形成一个适当的突起 造口袋选择不恰当 造口回缩或周围凹陷 造口旁疝 体形改变：体重增加体重减轻粪水性皮炎处理：分析导致的原因并去除原因 选择适合造口用品 指导正确換袋技巧 用护肤粉或吸收性敷料於严重损伤部位 避免刺激性用品过敏性皮炎临床症状 造口周围皮肤红斑及水泡、皮疹，皮肤瘙痒，烧灼感，仅限于接触部位，造口袋粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记过敏性皮炎原因：底板的防敏感胶纸，底板的护肤胶，造口袋的材料 含酒精成份的造口用品，如防漏膏、保护膜、剥离剂 造口用品与皮肤保护膜发生反应过敏性皮炎处理：询问过敏史，更换另一系列造口袋 涂类固醇药物，10分钟后，用清水洗干净周围皮肤，再贴袋 使用皮肤保护膜一定要过30秒，再粘贴造口袋 严重者要由皮肤科医生诊治 对所有产品过敏，如果适合结肠造口灌洗则可采用灌洗造口旁疝临床症状 轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，站立或工作时最为显著，躺下时鼓起部分会消失造口旁疝原因 位置问题:造口位于腹直肌外 腹部肌肉软弱，例如年老或过胖人士 筋膜切口过大 腹壁薄弱:腹部造口周围经过多次手术 持续性腹压增加（例如慢性咳嗽、便秘）营养过剩造口旁疝处理：术后 6-8 星期应避免提举重物，体力劳动的工作应佩戴造口腹带 重新选择合适的造口袋，如用较软护肤胶的造口袋 重新指导病者换袋技巧，如需要用镜帮助 观察是否有肠梗阻症状 停止结肠灌洗 减轻腹压，例如慢性便秘，要用药物治疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少减轻体重造口旁疝腹带，正确的佩戴方法 情况较轻，可佩戴特制的造口腹带扶托造口旁疝增生临床症状 不规则突出皮肤表面数毫米，表现为色素沉着，呈深棕色，灰黑色或灰白色，有时会很痛楚及损伤后会渗血。
增生原因：造口袋尺寸不合，造口用品选用不合适等造成排泄物渗漏，皮肤长期暴露于排泄物处理：评估病者换袋技巧 裁剪尺寸正确 评估其它引致渗漏原因增生 增生部位可尝试用凸面护肤胶将之压平 损伤部位可用护肤粉 若增生严重，影响造口袋黏贴及持续有痛楚，可能需要手术治疗感染1.毛囊炎2.细菌感染感染原因：去除造口周围皮肤毛发的方法不当，剃毛太频密 不小心除去造口袋处理：指导病人使用电动剃须刀，毛发太长应先剪短 撕脱造口袋时应小心除去脓疮 严重者需要抗生素粉剂治疗尿酸结晶临床症状 白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤尿酸结晶原因：感染细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上处理：用5%醋酸或 1/3 浓度白醋清洗 大剂量维生素C(每天4 gm)，使小便呈酸性 增加水份，每天 2公升 选择合适的造口产品 造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋造口周围脓肿压疮 皮肤缺损 异常痛楚 在造口旁皮肤 对正常愈合的方法均无效脐周静脉曲张 表现为造口周围皮肤呈紫蓝色脐周静脉曲张原因：因肝脏疾病而引起门静脉压升高处理：脱去造口袋及清洗造口时动作要轻 避免硬底板，减少更换底板次数 轻微出血，按压出血点或硝酸银点灼 出血严重则要结扎或将造口移位感谢聆听。