第三章 事故致因理论1.1.了解事故致因理论的由来和发展了解事故致因理论的由来和发展2.2.掌握事故致掌握事故致因模型的致因因模型的致因分析，并学会用事故因果连锁理论、分析，并学会用事故因果连锁理论、能量转移理论、轨迹交叉理论、综合论等分析事故案例能量转移理论、轨迹交叉理论、综合论等分析事故案例3.3.事故致因理论展望事故致因理论展望本章重点事故致因理论的由来和发展事故因果连锁理论事故的流行病学方法理论能量转移理论1235目录Contents管理失误论647事故频发倾向理论系统观点的人失误主因论扰动起源理论动态变化理论轨迹交叉论综合论891011目目录录ContentsSTAMP 模型1213HFACS 模型事故致因理论的由来和发展1 人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么发生，事故怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论由于这些理论着重在解释事故发生的原因，以及针对事故致因因素如何采取措施防止事故，所以被称为事故致因理论1.事故致因理论的由来2.事故致因理论的发展2.事故致因理论的发展（1）1919年格林伍德和1926年纽博尔德提出了事故频发倾向理论。
2）1936年美国安全工程师海因里希提出了多米诺骨牌理论3）1939年法默和钱伯提出一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关，意为一切事故责任均归咎于个人性格4）1949年葛登（Gorden）提出了“用于事故的流行病学方法”理论5）1951年阿布斯和克利克的研究指出，个人的事故率具有明显的不稳定性，对事故倾向的个性类型很难量度，广泛的批评使事故倾向素质论排出主导地位6）1953巴克尔提出事件链，是事故致因理论的基础2.事故致因理论的发展（7）1957年科尔提出社会环境两因素模型8）20世纪60年代初期，美国发表了弹道导弹的系统安全工程的说明书，表明西方各国开始利用安全系统工程来完善系统，降低事故率9）1961年吉布森提出能量转移理论，1966年由哈登引申10）1965年科罗敦在安全定量化的论文中介绍了FTA故障树分析或者叫事故树分析11）1969年瑟利提出人行为系统模型，即瑟利模型12）1970年海尔提出了类似于瑟利模型的新模型，海尔模型13）1971年邵合塞克尔主张事故倾向素质论仅用来工种考选的参考2.事故致因理论的发展（14）1972年威格尔斯沃思提出了以人失误为主因的事故模型。
15）1972年Benner提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论16）1974年劳伦斯根据Goellerhe和Wigglesworth两人提出的原理，提出了适用于复杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型17）1975年约翰逊研究了管理失误和危险树（MORT）18）1978年安德森对瑟利模型进行了修正，提出了新的安德森模型19）1980年泰勒斯在安全测定一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信提出了作用-变化与作用连锁模型2.事故致因理论的发展（20）1983年瑞典工作环境基金会（WEF）提出了一个修改模型，即WEF模型21）1992年瓦格纳提出防止人失误的促导安全行为的6种方法；依此1998年Jop.Groeneweg提出了对人失误加强管理的事故因果模型22）1995年，陈宝智等人提出了两类危险源理论23）1995年，钱新明提出了事故致因的突变模型24）1998年，中国矿业大学何学秋教授提出了安全流变-突变理论25）2004年，美国麻省理工大学航空航天软件工程研究室Leveson教授提出了新的系统理论事故模型和过程（STAMP）以及基于STAMP的风险分析技术。
26）2006年，道格拉斯 A.维格曼，斯科特 A.夏佩尔基于里森的人的失误模型得出HFACS理论模型复习事故致因理论的发展阶段及特点；预习第二节，了解事故频发倾向论的主要观点、事故遭遇倾向论的新发展等知识点课后复习及课下预习内容事故频发倾向理论2第一阶段：20世纪2050年代事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的内在倾向，而工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因第二阶段：二十世纪六十年代至今该理论体系的关注重点从人的个体，缩小到人格的某一方面1.理论体系的发展史2.事故频发倾向论1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验a.泊松分布 当员工发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布在这种情况下，事故的发生是由工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的2.事故频发倾向论b.偏倚分布 一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。
c.非均等分布 当工厂中存在着许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同在这种情况下，事故的发生主要是由人的因素引起的2.事故频发倾向论1926年纽鲍尔德研究大量工厂中事故发生次数的分布，证明事故发生概率极小，且个人发生事故概率不等的统计分布随后，马勃跟踪了有3000人的工厂得到下表统计数据：第一年发生事故次数第一年发生事故次数以后年平均发生次数以后年平均发生次数00.300.6010.861.1721.041.42 这些数据证明了存在着事故频发倾向1939年，法默和钱伯明确提出了事故频发倾向的概念认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因2.事故频发倾向论判断某人是否事故频发倾向者，要通过一系列的心理学测试例如，在日本曾采用YG测验（Yatabe-Guilford test）来测试工人的性格另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者3.事故倾向论证支持事故倾向的例子，都发生在以个人能力作为职业活动的主要动力的行业反对事故倾向的例子的通性在于：（1）这些行业的生产动力都是远远高于人力的巨大能量2）由于这些行业运行方式的庞大与复杂，个人因素相对于设备因素和环境因素而言，变得相对渺小。
但是经过学者们多年的研究结果证明，“事故频发倾向理论”是错误的，实际上并不存在所谓的事故频发倾向者因此，这一理论基本被排除在事故致因理论当代研究范围之外4.事故遭遇倾向论 第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关因此，不能把事故的责任简单地归结为工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位于是，出现了事故遭遇倾向理论罗奇曾调查发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响4.事故遭遇倾向论高勃考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向的稳定性，结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在0.08到+0.72的范围之内当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显明兹（A.Mintz）和布卢姆（M.L.B）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关据此，克尔调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重度之间的关系，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。
复习事故频发倾向论的主要观点，掌握事故遭遇倾向论的新发展；预习第三节事故因果连锁理论了解事故因果类型的分类，事故因果继承的原则，及海因里希事故因果连锁论课后复习及课下预习内容事故因果连锁理论3事故因果类型：连锁型、多因致果集中性、复合型1.事故因果类型2.因果继承原则 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系因与果有继承性，前段的结果往往是下一段的原因事故现象是“后果”，与其“前因”有必然的关系因果是多层次相继发生的，一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，依此类推2.因果继承原则一般而言，事故原因常分为直接原因和间接原因直接原因又称一次原因，是在时间上最接近事故发生的原因间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因直接原因直接原因间接原因间接原因（1）人的原因技术的原因二次原因（2）教育的原因（3）身体的原因（4）物的原因精神的原因（5）管理的原因基础原因（6）社会及历史原因2.因果继承原则 可将因果继承原则看成如下一个连锁“事件链”：损失事故一次原因（直接原因）二次原因（间接原因）基础原因追查事故原因时，从一次原因逆行查起因果有继承性，是多层次的连锁关系。
一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可以追溯到最基础原因2.因果继承原则某金矿采场CO中毒死亡6人事故的因果顺序图3.起因物与施害物起因物，是指造成事故现象的起源的机械，装置，天然或者人工物件、环境物等施害物是指直接造成事故而加害于人的物质不安全状态导致起因物的作用，施害物又是由起因物促成其造成事故的后果3.起因物与施害物追查事故原因时，从一次原因逆行查起因果有继承性，是多层次的连锁关系一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可以追溯到最基础原因从物的系列而言，从远因到近因，由最早的起因物（物0）到施害物（物1），物1又会派生出新的施害物（物2），连续产生直至与人接触而发生人员伤亡的事故现象3.起因物与施害物某金矿2号井270m9303采场CO中毒死亡6人事故的因果关系图4.海因里希事故因果连锁论 海因里希把工业伤害的事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：（1）人员伤亡的发生是事故的结果；（2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；（3）人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的；（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
4.海因里希事故因果连锁论 可用多米诺骨牌原理来阐述，伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果海因里希事故因果连锁，按因果顺序概括为以下五个因素，事故发生的过程如下图M遗传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡PHDA4.海因里希事故因果连锁论遗传及社会环境是造成人的性格上缺点的原因人的缺点是由遗传和社会环境所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因人的不安全行为和物的不安全状态造成事故的直接原因事故由物体、物质、人或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料的，失去控制的事件伤害直接由于事故而产生的人身伤害4.海因里希事故因果连锁论 在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒造成事故的发生，最后导致伤亡HHD DA AP PMM能量能量4.海因里希事故因果连锁论 如果移去一颗骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，这时随机事件变成不可能事件，即可避免伤亡事故的发生P PMMD DA AHH能量能量4.海因里希事故因果连锁论案例 一天上午，某建筑公司1名瓦工和其他3人站在宿舍楼6层两阳台中间搭设的毛竹脚手架上浇筑阳台混凝土，由于没有专门搭设卸料平台，吊运的混凝土只好卸在该脚手架上临时铺设的钢模板上。
8时49分左右，当第三斗混凝土卸在钢模上时，这名瓦工上前清理料斗时，脚手架右侧内立杆突然断裂，钢模板滑落，瓦工随钢模板坠落到地面，脑部和内脏严重摔伤，经抢救无效死亡案例分析案例分析4.海因里希事故因果连锁论直接直接原因原因（1）物的不安全状态分析 根据高处作业分级(GB3608-83)，该案例的作业高度高达20m属于三级高处作业该作业严重违反了建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-91)，其卸料平台属随意搭。