《医学专题原发性肺结核与结核性脑膜炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题原发性肺结核与结核性脑膜炎（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、原发型肺结核原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗 原发型肺结核是指结核菌初次侵入原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结包括原发综合症和支气管淋巴结结核核.定义定义原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大巴管炎、肺门淋巴结肿大肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底
2、部和下叶上部。和下叶上部。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。膈掩盖、已经吸收。定义定义结核菌肺原发病灶原发病灶淋巴管肺门、纵隔淋巴结渗出 增殖结核结节干酪性坏死纤维包膜原发综合症原发综合症淋巴管炎或淋巴结炎支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核原发性肺结核儿童期肺结核特点儿童期肺结核特点n机体对结核菌的高度敏感性：机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多
3、呈强阳性。膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。n淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。结及纵膈淋巴结肿大最多见。n早期血行播散：早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。结核及结核性脑膜炎。n愈合方式为钙化愈合方式为钙化分期（四期）分期（四期）n浸润进展期浸润进展期n溶解播散期溶解播散期n吸收好转期吸收好转期n结节硬化期结节硬化期定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗基础病理改变基
4、础病理改变渗出渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）结核性炎症主要特征结核性炎症主要特征形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞病理病理n病理转归病理转归 吸收好转吸收好转 进展进展 恶化恶化原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6-12个月。2、进展进展 原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核
5、性胸膜炎。3、恶化恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一起病常隐匿；起病常隐匿；婴幼儿及症状较重者可急性起病，高婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热，热，无症状病例占无症状病例占80%，只是在，只是在X线检查下才被线检查下才被发现发现呼吸道感染症状；呼吸道感染症状；结核中毒症状：结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消瘦、盗不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育
6、迟缓为体重不增或生长发育迟缓临床表现临床表现超敏反应超敏反应；出现在部分高度过敏状态的小儿出现在部分高度过敏状态的小儿皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎临床表现临床表现临床表现临床表现如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：1 1、支气管交叉处、支气管交叉处-类似百日咳的痉挛性咳嗽类似百日咳的痉挛性咳嗽2 2、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔-哮喘，甚至窒息哮喘，甚至窒息3 3、压迫喉返神经、压迫喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑4 4、压迫静脉、压迫静脉-一侧或双侧
7、静脉怒张一侧或双侧静脉怒张浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大肺部体征肺部体征多无明显体征，与肺内病变不一致多无明显体征，与肺内病变不一致叩诊可为浊音叩诊可为浊音触诊语颤可下降触诊语颤可下降听诊呼吸音减低、少许湿罗音听诊呼吸音减低、少许湿罗音体征体征定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗诊断诊断病史病史 结核接触史、卡介苗接种史、急结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史性传染病史临床表现临床表现 结核中毒症状、呼吸道症状、结核中毒症状、呼吸道症状、压迫症状、结核过敏症状压迫症状、结核过敏症状体征体征 浅表淋巴结肿大、肺部体征浅表淋巴结肿大、肺部体征诊断诊断免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试
8、验结核菌素皮肤试验 /ELISA/etc.血象检查血象检查 白细胞计数可增加，核左移，血沉加速白细胞计数可增加，核左移，血沉加速细菌学检查细菌学检查 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结核杆菌（约胃灌洗液找到结核杆菌（约10%10%小儿）小儿）诊断诊断纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：1 1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄2 2、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定,以致活动以致活动受限受限3 3、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿芽肿4 4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的
9、肿、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块块5 5、淋巴结穿孔致淋巴结、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘支气管瘘胸部胸部X X线检查线检查原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎诊断诊断呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核诊断诊断表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓胸部胸部X X线检查线检查支气管淋巴结结核分三型支气管淋巴结结核分三型n炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影影n
10、结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野密阴影，边缘清楚，突向肺野n微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影阴影支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核鉴别诊断鉴别诊断n在在X X线检查前线检查前 病情轻者：上感、流感病情轻者：上感、流感 病情重者：伤寒、风湿热病情重者：伤寒、风湿热n在在X X线检查后线检查后 原发综合症：各种肺炎、支气管扩张原发综合症：各种肺炎、支气管扩张 支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴支气管淋巴结结核：急性支气管淋
11、巴 结炎结炎无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核
12、病具有活动性的参考指标 结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtousDO
13、TSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率DOTSDOTS包括包括5 5个基本要素个基本要素n政府对结核病规划的承诺政府对结核病规划的承诺n通过痰涂片镜检发现病人通过痰涂片镜检发现病人n在正确的管理下，给予标准的短程化疗在正确的管理下，给予标准的短程化疗n建立正规的药物供应系统建立正规的药物供应系统n建立对规划执行的监督、评价系统建立对规划执行的监督、评价系统原发性肺
14、结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗2HRZ/4HRor9HR最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗n高度过敏状态高度过敏状态n发生大片肺实变或肺不张发生大片肺实变或肺不张潜伏结核感染潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection由结核杆菌感染引起的结核菌素由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），试验阳性（除外卡介苗接种后反
15、应），X X线胸片或临床无活动性结核病证据线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为者，称为潜伏结核感染潜伏结核感染。儿童无症状性结核感染诊断要点儿童无症状性结核感染诊断要点 多有结核病接触史多有结核病接触史 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征 有或无结核中毒症状有或无结核中毒症状以下情况按潜伏结核感染治疗以下情况按潜伏结核感染治疗n接种过接种过BCGBCG，但结素最近，但结素最近2 2年内硬结直径增大年内硬结直径增大10mm10mm者可认定自然感染者可认定自然感染n新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿新近结素反应由阴性变为阳性的
16、自然感染儿n结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年n结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者皮质激素或免疫抑制剂治疗者n结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后n结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿n结素阳性并有早期结核中毒症状者结素阳性并有早期结核中毒症状者化学预防化学预防n异烟肼异烟肼10mg/kg.d10mg/kg.d，总量不超过，总量不超过300mg/d300mg/d，疗程，疗程9 9个月个月结核性脑膜炎结核性脑膜炎TuberculousMeningitis定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后结核性脑膜炎是小儿结核病中最严结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。重的类型。常在结核原发感染后常在结核原发感染后1 1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核3 36 6个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，占岁以内婴幼儿，占60%60%。定义定义
