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1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染Infections of Central Nervous SystemDepartment of Neurology BUPH12021/7/20 星期二2010-4-1622006年8月山西运城7月13日首例报告8月15日，感染人数65，死亡19人新的流行特点：老年mosquitofocus22021/7/20 星期二2010-4-163Overview of Infections of CNSn病原体 causative organismnBacterianVirusnFungusnSpirochaetenParasiten感染途径 route of in
2、fection血行播散邻近病灶的浸润沿周围神经蔓延32021/7/20 星期二2010-4-164Types of Infections of CNSn脑炎Encephalitis:virus Herpes virus 疱疹病毒Herpes simplex virus,HSV，单纯疱疹病毒Varicell zoster virus,VZV，水痘-带状疱疹病毒Cytomegalovirus,CMV，巨细胞病毒Epstein-Barr virus,EBV，EB病毒Enterovirus 肠道病毒Measles virus 麻疹病毒脑膜炎MeningitisTubercle bacillus结核杆菌
3、Diplococcus intracellularis脑膜炎双球菌脑膜脑炎meningoencephalitis42021/7/20 星期二2010-4-165本节讲解内容n病毒：单纯疱疹病毒性脑炎n细菌：结核性脑膜炎n寄生虫：脑囊虫病n艾滋病相关性神经系统损害n朊蛋白病52021/7/20 星期二2010-4-166病毒性脑炎（Viral Encephalitis）n100余种病毒n分流行性和散在性n患病率3.57.4/10万，全世界每年约有1030万病毒性脑炎病例n引起脑炎的新病毒：尼巴病毒n从前不引起脑炎的病毒：登革热病毒n病毒性脑炎将是21世纪世界性的严重传染病中国中国CNS感染年会感
4、染年会国家国家CDC 梁国栋梁国栋62021/7/20 星期二2010-4-167 单单 纯纯 疱疱 疹疹 病病 毒毒 脑脑 炎炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis72021/7/20 星期二2010-4-168定义(Definition)n单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis,HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的脑部炎症n1940年，脑炎病人脑中分离确定HSV n引起脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎 nCordry A型包涵体，急性包涵体脑炎82021/7/20 星期二2010-4-169流
5、行病学(Epidemics)n常见，占已知病毒性脑炎的20%68%n散发性，见于世界各地 n发病无季节性 n任何年龄均有发病n无性别差异 n48/10万，患病率为10/10万 92021/7/20 星期二2010-4-1610病因和发病机制(Etiology)n单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）为其致病原n嗜神经的DNA病毒(neurotropic virus)，20面体、立体对称的核衣壳，一层无定形的蛋白质，类脂质的囊膜，囊膜表面有8种不同的糖蛋白，150200nmn两个抗原亚型，1型和2型，90%95%的HSE是由HSV-1型引起 102021/7/20 星期
6、二2010-4-1611112021/7/20 星期二2010-4-1612122021/7/20 星期二2010-4-1613HSV-1 n呼吸道或唾液接触传染n儿童或青春期初次感染，无临床症状或表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病 n三叉N各分支 轴索 三叉神经半月节 潜伏 n免疫功能低下，再激活（reactivation)，复制增殖，口唇疱疹 n70%的HSE起因于内源性病毒的活化，可能是通过嗅神经、三叉神经的分布于颅前窝和颅中窝的硬脑膜支侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统 132021/7/20 星期二2010-4-1614142021/7/20 星期二2010-4-1615152
7、021/7/20 星期二2010-4-1616支持证据n50%的人群在15岁以前体内存在HSV-1抗体n50%的HSE发生在20岁以后n提示HSE是由于HSV的内源性再活化而发生，而并非原发感染(primary infection)162021/7/20 星期二2010-4-1617HSV-2 n潜伏在骶神经节，沿N进入阴道黏膜n6%15%的HSE由HSV-2型引起，主要见于新生儿，分娩时阴道分泌物与胎儿接触nHSV-2原发感染常见于青年人，通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎 172021/7/20 星期二2010-4-1618HSV与神经细胞的相互作用(Interaction of H
8、SV and Neurocytes)n附着于周围神经轴膜，脱失外壳，核酸进入神经原细胞核内，在细胞内复制、增殖，最终导致神经细胞死亡 nVmw65是HSV-1转移激活蛋白（病毒外壳的主要成分之一），对病毒进入神经组织过程有促进作用，病毒携带给细胞核Vmw65的量决定感染的后果 182021/7/20 星期二2010-4-1619病理学表现(Pathology)n脑组织水肿、软化、出血性坏死，颞叶、边缘系统和额叶最明显，亦可波及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓 n大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可继发颞叶钩回疝致死 192021/7/20 星期二2010-4-1620镜下表
9、现(Microscopic Appearance)n神经细胞广泛的变性和坏死，小胶质细胞增生 n血管壁变性、坏死，脑膜和血管周围有大量淋巴细胞浸润形成套袖状 n神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗粒和抗原 202021/7/20 星期二2010-4-1621212021/7/20 星期二2010-4-1622正中为大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体222021/7/20 星期二2010-4-1623临 床 表 现Clinical Manifestation232021/7/20 星期二2010-4-1624一般表现(Gener
10、al Appearance)n任何年龄均可患病，高峰在530岁和50岁以上n四季均可发病n原发感染的潜伏期为221天，平均6天n前驱症状：上呼吸道感染、发热、头痛、肌痛、乏力、嗜睡、腹痛、腹泻等 242021/7/20 星期二2010-4-1625全身表现n多急性起病，少数亚急性、慢性或复发n约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史n发热可达4041n并有头痛、乏力等252021/7/20 星期二2010-4-1626精神症状(Psychic Symptoms)n发生率69%85%，多为人格改变，行为异常，反应迟钝、注意力涣散、言语减少、烦躁不安、智能障碍n部分病人可因精神行为异常为
11、首发或唯一症状而就诊于精神科 262021/7/20 星期二2010-4-1627神经症状 n失语、偏瘫、痫性发作、共济失调、凝视障碍、外展神经麻痹、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现n意识障碍，甚至昏迷n重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡 272021/7/20 星期二2010-4-1628辅辅 助助 检检 查查 282021/7/20 星期二2010-4-1629腰椎穿刺(Lumbar Puncture)n压力高，白细胞数轻度或中度增高，50-500个，最多达1000106/L，LC为主，Protein轻度升高，糖和氯化物正常，较多RBC或CSF黄变提示
12、出血性坏死性脑炎；5%15%早期可完全正常 nELISA，双份血清和CSF做HSV-1抗体的动态测定，发现CSF抗体有升高趋势，滴度达1：80以上，血与CSF抗体比40，或CFS抗体有4倍以上升高者有助于HSE的诊断 nPCR可检测CSF中HSV-DNA,早期快速诊断292021/7/20 星期二2010-4-1630EEG(Electroencephalogram)n弥漫性高幅慢波n可见局灶性异常，多见于单侧或双侧颞、额叶，早期即可出现慢波节律n随着病情进展，以颞叶为中心的周期性同步放电（23Hz）最具诊断价值 302021/7/20 星期二2010-4-1631影像学检查 n头颅CT(Cr
13、anial Computed Tomography)可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出血性坏死，严重者可有脑室受压、中线移位等占位效应n早期MRI (Magnetic Resonance Imaging)T2加权像可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区nMRI优于CT，尤其可发现早期病灶 312021/7/20 星期二2010-4-1632322021/7/20 星期二2010-4-1633332021/7/20 星期二2010-4-1634342021/7/20 星期二2010-4-1635352021/7/20 星
14、期二2010-4-1636362021/7/20 星期二2010-4-1637脑组织活检(Brain Biopsy)n神经细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A型）或电镜下发现HSV病毒颗粒可以确诊n用脑组织标本作PCR、原位杂交等检查病毒核酸或进行病毒分离与培养 372021/7/20 星期二2010-4-1638诊诊 断断 Diagnosis382021/7/20 星期二2010-4-1639临床诊断依据 n口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹 n发热、明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征 nCFS红、白细胞数增多（WBC5），糖和氯化物正常 n脑
15、电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 n头颅CT或MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶 n特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断 392021/7/20 星期二2010-4-1640 确定诊断尚需如下检查 nCFS中发现HSV抗原或抗体 n脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 nCFS的PCR检测发现该病毒DNA n脑组织或CFS标本HSV分离、培养和鉴定 nPCR检查CFS中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎 402021/7/20 星期二2010-4-1641鉴鉴 别别 诊诊 断断 Differential Diagnosis412021/7/20 星期二2010-
16、4-1642其他病毒脑炎(Other Viral Encephalitis)n带状疱疹病毒脑炎带状疱疹病毒脑炎 少见，主要侵犯感觉性脊神经和脑神经的神经节，变态反应性脑病，病变相对轻，预后好，带疱史及病毒学检查可资鉴别n肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎 多引起脑膜炎，夏秋季多，流行或散发，病初有胃肠道症状，病毒分离或PCR等检查帮助诊断 n巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂者，病史及病毒学检查易于鉴别n急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗后急性发病422021/7/20 星期二2010-4-1643其他中枢神经系统疾病(Other Diseases of CNS)n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 全身感染症状重，CSF中WBC明显增高，细菌涂片或培养可发现致病菌，抗生素治疗有效 n脑肿瘤脑肿瘤 病程长，CT有增强效应n急性脱髓鞘脑病急性脱髓鞘脑病 病变主要在白质，癫痫少，影像学显示皮质下白质多发低密度灶，多在脑室周围，免疫抑制剂有效，病毒学检查阴性432021/7/20 星期二2010-4-1644其他中枢神经系统疾病(Other
