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1、心血管监护Cardiovascular Monitoring北京大学第一医院麻醉科王东信2021/7/20 星期二1如何监护心血管系统的功能监护终末器官的功能尿量血容量、心输出量皮肤颜色、温度外周灌注神志脑灌注直接测定心血管系统的各项指标2021/7/20 星期二2心血管监护内容的选择监护内容的选择手术性质心血管系统的脆弱程度监护技术的危险性费用根据处理病人所需要的信息选择2021/7/20 星期二3心血管监护的指标心率监护动脉压监护心脏充盈压监护心功能监护2021/7/20 星期二4I.心率监护意义病人的基础心血管状态麻醉对病人的影响病人对手术的反应监护方法触摸脉搏心电图监护血压监护脉搏氧饱
2、和度监护2021/7/20 星期二5II.动脉压监护意义血液灌注的驱动力部分心脏工作负荷监护方法间接动脉压测定直接动脉压监护血压是其测定方法的函数2021/7/20 星期二61.间接动脉压测定采用Riva-Rocci袖带使袖带充盈至闭合周围动脉、阻断血流在减轻袖带压的同时感受动脉的变化监护技术人工测量法自动测量法2021/7/20 星期二7人工血压测量法Korotkoff音袖带内压力逐渐减少时动脉内血液涡流、冲击动脉壁音频信号第一个声音（I期）收缩压声音性质改变（II期、III期）声音突然减弱（IV期）声音最终消失（V期）舒张压2021/7/20 星期二8人工血压测量的注意事项A.袖带宽度袖带
3、宽度占肢体周径的2030气囊部分至少占周径的一半并正对动脉袖带过窄高估血压值袖带过宽低估血压值2021/7/20 星期二9人工血压测量的注意事项B.气囊放气的速度气囊放气的速度应足够慢以感觉血管音的变化适当的放气速度（3mmHg/秒）将放气速度与心率结合（2mmHg/搏）增加测定的准确性2021/7/20 星期二10人工血压测量的干扰因素周围血管收缩（心源性休克、血管收缩药）声音产生延迟血压低估袖带下组织顺应性差（寒战）需要较高的压力以阻断血流 假性高血压2021/7/20 星期二11自动血压测量法压力波动技术自动血压测量的注意事项袖带宽度气囊的充气、放气周期不应过于频繁自动血压测量的干扰因素
4、2021/7/20 星期二12压力波动技术放气期囊内压随动脉脉搏的波动变化波动幅度的峰值平均压波动增加且为最大值的25%50%收缩压波动幅度减少80%时的值舒张压2021/7/20 星期二13袖带气囊压与Korotkoff音和气囊压力波动2021/7/20 星期二142.直接动脉压测定动脉内置管连续示波血压2021/7/20 星期二15直接动脉压监护的适应症A.预计心血管系统不稳定的情况围术期有大量液体转移颅内特殊部位手术严重创伤已知或怀疑有心血管疾病心脏停跳和复苏2021/7/20 星期二16直接动脉压监护的适应症B.心血管系统的直接操作心脏手术大血管手术控制性降压控制性低温2021/7/2
5、0 星期二17直接动脉压监护的适应症C.间接方法不能准确测压的情况周围血流减少心源性休克血管收缩药肥胖2021/7/20 星期二18直接动脉压监护的适应症D.需要反复抽取动脉血样时动脉血气分析酸碱平衡紊乱严重电解质、血糖异常凝血功能障碍2021/7/20 星期二19经皮桡动脉穿刺置管技术手腕适当背伸、固定局麻药皮内注射和动脉两侧浸润20G套管针与皮肤成30方向进针回 血 放 平 针（10）继 续 进 针0.51mm 仍有回血送套管无回血退出针芯，缓慢退套管搏动性出血送套管2021/7/20 星期二20动脉测压系统测压管道传感器（换能器）冲洗装置（含12U/ml肝素生理盐水）300mmHg13m
6、l/h连续缓慢冲洗取血样后间断高压冲洗管道2021/7/20 星期二21影响动脉测压准确性的因素测压系统使压力曲线失真传感器零点开放于大气的三通顶点的位置右心房水平压力数值在监视器的显示病生理因素的影响2021/7/20 星期二22用快速冲洗法判断测压系统的准确性冲洗引起明显振动波形放大（A）冲洗后有少量振动真实波形（B、C）冲洗后无振动波形衰减过度（D）2021/7/20 星期二23有创动脉血压监护的合并症末梢缺血动脉内血栓形成局部血肿形成局部感染2021/7/20 星期二24尺动脉侧枝循环通畅程度的检查Allen试验：握拳驱血，压闭桡动脉，松手掌色恢复速度改良Allen试验：握拳驱血，压闭
7、桡尺动脉，松手掌色恢复速度结果判断15秒为异常2021/7/20 星期二25影响动脉内血栓形成的因素置管时间长、使用较粗的导管（18G）血栓的发生率尖端变细的Teflon导管血栓发生率绝大多数闭塞血管在数日或数周后再通2021/7/20 星期二26动脉内置管的其它位置尺动脉臂动脉腋动脉：颈动脉栓塞、椎动脉损害股动脉：感染合并症危险略高足背动脉和胫后动脉：周围血管病禁用2021/7/20 星期二27III.心脏充盈压监护心脏的整体功能部分地取决于舒张期心脏的充盈情况2021/7/20 星期二28正常心血管系统的压力值心脏腔室压力（mmHg）平均值范围右房(M)40-8右室(S/D)24/415-
8、28/0-8肺动脉S/D(M)24/10(16)15-28/5-16(10-22)PCWP(M)96-15左房(M)74-12左室(S/D)130/790-140/4-12臂动脉S/D(M)130/70(85)90-140/60-90(70-105)2021/7/20 星期二29心脏充盈压的监护方法中心静脉压监护肺动脉压监护左房压监护2021/7/20 星期二301.中心静脉压监护CVP：腔静脉与右心房连接处的血压反映右房与右室的充盈压确定血容量和右心功能CVP值应记录呼气末的压力均值2021/7/20 星期二31正常心动周期对CVP波形的影响心房收缩A波心室收缩开始使三尖瓣凸入心房C波心房舒
9、张和三尖瓣被向下牵拉x波三尖瓣闭合期间随着血液在腔静脉和右心房的聚积V波三尖瓣的开放和右心室充盈y波2021/7/20 星期二32某些病理情况对CVP波形的影响房颤时无心房收缩无A波三尖瓣关闭时心房收缩巨大A波三尖瓣返流变形、增大的V波返回2021/7/20 星期二33中心静脉置管指征监护心脏充盈压（CVP、PAP）经中心静脉给药血管活性药物或对周围血管有刺激性药物长期药物给予（高营养、化疗、抗生素）快速输液（经粗导管）抽吸空气栓塞周围静脉通路不足时反复抽取血样2021/7/20 星期二34中心静脉置管时机诱导后置管避免疼痛刺激和病人焦虑心血管反应诱导前置管心脏充盈压的监护对于麻醉诱导有益预防
10、心血管反应充分的局部麻醉正确的术前镇静受体阻滞剂2021/7/20 星期二35中心静脉置管部位颈内静脉解剖位置固定，距上腔静脉短、直与上腔静脉和右房之间无静脉瓣位置易于接近锁骨下静脉病人感觉舒适、更换敷料方便锁骨上静脉肘静脉颈外静脉2021/7/20 星期二36颈内静脉置管技术病人体位头转向左侧肩下垫薄枕，颈部轻伸Trendelenburg位颈内静脉与颈动脉的关系胸廓入口处，位于颈动脉的外侧略偏前向颈部方向，渐向颈动脉后方移动甲状软骨水平，转至颈动脉后侧2021/7/20 星期二37颈内静脉穿刺路径前路胸锁乳突肌前缘，环状软骨外侧颈动脉搏动处旁开0.5cm向同侧乳头方向进针中路胸锁乳突肌胸骨头
11、、锁骨头三角顶端向同侧乳头后路胸锁乳突肌锁骨头外侧进针胸锁乳突肌之后向胸骨上窝方向2021/7/20 星期二38锁骨下静脉穿刺路径病人体位：同前锁骨中点下方外侧向胸骨上窝方向进针进针角度应偏低（与肋骨成切线方向）锁骨下动脉走行于锁骨下静脉后方2021/7/20 星期二39中心静脉置管的合并症A.穿刺引起的合并症动脉穿刺：颈动脉、锁骨下动脉血肿、血胸、乳糜胸纵隔、胸膜渗出气胸神经损伤：臂丛、星状神经结栓塞：气栓、割断的导管2021/7/20 星期二40中心静脉置管的合并症B.置管引起的合并症心律失常、心脏传导阻滞心脏穿孔2021/7/20 星期二41中心静脉置管的合并症C.与导管本身有关的合并症
12、血栓、血栓栓塞感染脓毒症心内膜炎心律失常2021/7/20 星期二422.肺动脉压监护监测肺动脉压和中心静脉压采用热稀释技术可测定心输出量用肺毛细血管嵌压或肺动脉嵌压估计左心舒张期充盈压（前负荷）2021/7/20 星期二43心脏充盈压与左室舒张末容量之间的关系及影响该关系的机械因素2021/7/20 星期二44导致PCWP与LVEDP不一致的因素 PCWPLVEDP正压通气PEEP胸内压增加肺动脉导管未放置于肺脏West III区慢性阻塞性肺病肺血管阻力增加左房粘液瘤二尖瓣病变（狭窄、返流）2021/7/20 星期二45导致PCWP与LVEDP不一致的因素 PCWP25mmHg2021/7/
13、20 星期二46某些病理情况对PCWP波形的影响二尖瓣返流左室舒张期顺应性差心肌缺血发作期巨大V波，出现于肺动脉压力波形上升支稍后2021/7/20 星期二47肺动脉导管的应用指征已有或可能出现左心功能障碍的情况扩张性心肌病肥厚性心肌病心瓣膜病缺血性心脏病拟行大手术的病人（如主动脉手术）有影响肺血管床的肺部疾病的情况肺动脉高压肺栓塞2021/7/20 星期二48肺动脉导管置管部位所有可行CVP置管的位置都可用于肺动脉导管的置入右颈内静脉是最常用位置左锁骨上/下静脉是最好的替代位置因其至上腔静脉的角度较右锁骨下静脉更小2021/7/20 星期二49肺动脉导管及鞘成人肺动脉导管鞘8.0或8.5 F
14、肺动脉导管7.0或7.5 F儿童肺动脉导管鞘6.0 F肺动脉导管5.0 F2021/7/20 星期二50肺动脉导管远端开口肺动脉压监护近端开口（30cm）CVP监护/输液导管顶端套囊（1.5ml）热敏电阻其它静脉输液开口（30cm）光导纤维混合静脉血SvO2心室起搏导线腔2021/7/20 星期二51肺动脉导管置入前准备肝素盐水冲洗所有腔远端开口接测压系统连续显示压力波形导管外套无菌袖套气囊注入1.5ml空气应充盈均匀2021/7/20 星期二52肺动脉导管置入技术经右颈内静脉置入时，导管尖端弧度指向左侧置入20cm时充盈气囊，根据导管尖端压力波形变化判断其位置置入3545cm到达三尖瓣右室压
15、力波形置入4555cm到达肺动脉肺动脉压力波形置入5060cm出现肺动脉嵌入压波形2021/7/20 星期二53肺动脉导管置入过程的典型压力波形变化2021/7/20 星期二54影响肺动脉压测定的因素肺动脉导管随心动周期“振动”压力波形假性放大呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影响 应记录呼气末的测定结果气囊过度充盈导致“过度嵌入”2021/7/20 星期二55肺动脉嵌压波形的V波及气囊的过度充盈2021/7/20 星期二56肺动脉导管应用的合并症 1快速心律失常导管的置入/拔除期间室性期前收缩发生率45%69%仅3%需要治疗2021/7/20 星期二57肺动脉导管应用的合并症2完全心脏阻滞已有
16、左束支阻滞（LBBB）的病人肺动脉导管的置入可能导致完全心脏阻滞建议使用有临时起搏功能的肺动脉导管2021/7/20 星期二58肺动脉导管应用的合并症3感染合并症导管培养阳性发生率导管置入时间，72小时发生率为10%已有的脓毒症，25%50%肺动脉导管引起全身感染少见2021/7/20 星期二59肺动脉导管应用的合并症4导管打结原因导管置入过深在右室内盘绕置管过程气囊充气不足导管绕过乳头肌、腱索诊断肺动脉压力曲线变钝或远端腔冲洗困难X线胸片预防2021/7/20 星期二60肺动脉导管应用的合并症5肺梗塞原因导管置入过深导管尖端的持续嵌入阻塞的肺动脉远端肺段的缺血预防持续监测肺动脉压防止导管尖端意外嵌入2021/7/20 星期二61肺动脉导管应用的合并症6气囊充盈对血流动力和呼吸的影响导管气囊充盈暂时阻断肺动脉分支血流低血压PaO22021/7/20 星期二62肺动脉导管应用的合并症7肺动脉破裂发生率0.2%0.5%，死亡率45%原因气囊本身充盈异常直接导致肺动脉破裂导管尖端对肺动脉壁的慢性侵蚀作用偏心充盈的气囊使导管尖端顶向肺动脉壁2021/7/20 星期二63肺动脉破裂症状急性发生的
