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1、早产儿喂养不耐受的诊治早产儿喂养不耐受的诊治暨南大学第一附属医院暨南大学第一附属医院柳国胜柳国胜早产儿早产儿 早产儿是一个特殊的群体，早产的早产儿是一个特殊的群体，早产的发生与胎儿发育情况、母亲疾病发生、胎发生与胎儿发育情况、母亲疾病发生、胎盘、胎膜、脐带的异常关系密切，由于其盘、胎膜、脐带的异常关系密切，由于其自身组织器官发育的不成熟，机体基础情自身组织器官发育的不成熟，机体基础情况差，出生后往往面临着严峻的生存挑战，况差，出生后往往面临着严峻的生存挑战，出现多种早产儿并发症出现多种早产儿并发症 ,提高其存活率和提高其存活率和存活质量是围产工作的极其重要任务。存活质量是围产工作的极其重要任务
2、。早产儿的发生率显著上升早产儿的发生率显著上升早产儿病死率占新生儿病死率的早产儿病死率占新生儿病死率的36365 5，早产儿的死亡风险是足月儿的早产儿的死亡风险是足月儿的3 3倍倍美国美国20052005年的早产儿发生率是年的早产儿发生率是12.7%12.7%，而，而19901990年只有年只有10.6%10.6%，上升了，上升了20%20%2005年年 中国中国早产儿发生率早产儿发生率7.76%GA32W喂养不喂养不耐受的发生率极耐受的发生率极高，高，62.4%发生在发生在出生后出生后2周内周内。早产儿喂养不耐受至今无统一的早产儿喂养不耐受至今无统一的概念和诊断标准概念和诊断标准美国儿科医师
3、协会美国儿科医师协会(2003)(2003)：胃潴留量是前：胃潴留量是前2 23 3次喂奶量次喂奶量1/41/41/21/2 ,胃内胆汁潴留或呕吐胃内胆汁潴留或呕吐,临床症状加重呼吸暂停临床症状加重呼吸暂停,心率心率,血便血便,腹胀或腹部颜色变化腹胀或腹部颜色变化;中国大多数研究中国大多数研究(2000,(2000,邵肖梅邵肖梅)：频繁呕吐：频繁呕吐 3 3次次/d,/d,奶量不增奶量不增或减少或减少3d,3d,胃潴留量胃潴留量1/31/3前次奶量前次奶量;C.Costalos(C.Costalos(希腊，希腊，20012001）:胃潴留量是前胃潴留量是前4 4小时喂奶量的小时喂奶量的1/2,
4、1/2,或或腹围腹围2cm;2cm;Curry JI(2004,Curry JI(2004,英国）英国）:频繁呕吐频繁呕吐3 3次次/d/d以上以上,胃潴留量超过前胃潴留量超过前次喂奶量次喂奶量1/31/3 ,奶量增加困难或持续减少超过奶量增加困难或持续减少超过3d,3d,腹胀腹胀,腹围增加腹围增加超过超过3cm;3cm;H Aly(2007H Aly(2007美国美国)：胃潴留量：胃潴留量30%30%前前6h6h奶量。奶量。20112011实用新生儿学实用新生儿学大量胃的残留、腹胀和大量胃的残留、腹胀和NECNEC的前驱症状，但的前驱症状，但是缺乏普遍一致的诊断标准是缺乏普遍一致的诊断标准临
5、床评估临床评估-体格检查：腹胀、触痛、肠鸣体格检查：腹胀、触痛、肠鸣音是否存在与性质；音是否存在与性质；临床评估临床评估-每次喂奶前抽出的为残留液的每次喂奶前抽出的为残留液的量和性质、呕吐和大便性状的改变量和性质、呕吐和大便性状的改变临床评估临床评估-反复的呼吸暂停和心动过缓、反复的呼吸暂停和心动过缓、经皮氧饱和度降低和精神萎靡等经皮氧饱和度降低和精神萎靡等20042004美国美国 UCSF MedicalUCSF Medical Center喂养不耐受的信号包括：胃潴留或呕吐 腹胀血便（潜血）稀便或腹泻代谢性酸中毒 体温不稳定呼吸暂停反复发作 高血糖症喂养不耐受的发病率：胎 龄喂养不耐受发生
6、率30W55.5%32W50.3%34W37W23.9%13.9%喂养不耐受的发病率体 重喂养不耐受发病率1000g1500个2000g2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上数据表明，胎龄越小，喂养不耐受的发生率越高，NICU的大部分极低出生体重儿的体重增长明显落后于相应胎龄出生的新生儿，即发生宫外生长延迟。喂养不耐受与宫外发育落后喂养不耐受与宫外发育落后 直接导致早产儿营养不良不利于早产儿近期疾病的转归生后恢复出生体重时间延迟同时也对远期的生长发育产生不良影响，表现为大脑重量降低、脑细胞数量减少、运动协调能力降低，关键期的营养不良可造成大脑结构和功能的永久性损害新生儿出生后早期
7、营养和生长发育状况与某些成年人疾病显著相关喂养不耐受的因素喂养不耐受喂养不耐受胃肠道不成熟胃肠道不成熟解剖结构解剖结构运动功能运动功能 消化吸收消化吸收.出生前后因素出生前后因素围生期窒息，围生期窒息，机械通气，机械通气，败血症败血症.药物因素：吗啡药物因素：吗啡降低肠收缩运动，降低肠收缩运动，茶碱类增加食道茶碱类增加食道返流返流.神经调节神经调节不成熟不成熟解剖结构优先发育解剖结构优先发育消化吸收功能消化吸收功能不成熟不成熟胃肠激素胃肠激素分泌不足分泌不足胃肠道动力胃肠道动力不足不足早产儿胃肠道功能发育不成熟喂养不耐受的病因喂养不耐受的病因早产儿胃肠道解剖结构发育不完善早产儿胃肠道解剖结构发
8、育不完善 胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官，同胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官，同时也要完成许多内分泌、神经、免疫功能时也要完成许多内分泌、神经、免疫功能胚胎胚胎4 4周时，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化周时，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化管分为前肠、中肠、后肠管分为前肠、中肠、后肠随着发育过程不断进展，前肠分化为咽、食管、胃、总胆随着发育过程不断进展，前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化管开口以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为总胆管开口以下的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右为总胆管开口以下的小肠以及盲肠、阑尾
9、、升结肠和右2/32/3横结肠。后肠分化为左横结肠。后肠分化为左1/31/3横结肠、降结肠、乙状结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段直肠和肛管上段在胎龄在胎龄1515周时，肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约周时，肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约275cm275cm左右左右胎龄胎龄1616周时，微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮，小肠表面的周时，微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮，小肠表面的吸收面积迅速增大到约吸收面积迅速增大到约2.0105cm2.0105cm2 2,相当于网球场的大小相当于网球场的大小早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿胃肠道运动发育不完善 单发吞咽动作在胚胎发育的第单发吞咽动作
10、在胚胎发育的第1111周就已经出现周就已经出现胎龄胎龄2020周的胎儿已出现非营养性吸吮动作周的胎儿已出现非营养性吸吮动作有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立胎儿的吞咽主要以胎儿的吞咽主要以“活动活动静息静息”方式进行，在方式进行，在活动阶段吞咽相关肌肉的收缩频率达到活动阶段吞咽相关肌肉的收缩频率达到2 24 4次次/s/s，使食物进入食管；在静息阶段，主要是食管中、，使食物进入食管；在静息阶段，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔小于小于3232周的小早产儿，与周的小早产儿，与3434周以上的早产儿或足周以上的早产儿或
11、足月儿相比吸吮力弱，吞咽不协调月儿相比吸吮力弱，吞咽不协调早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿的食管括约肌的传导速度比足月儿要慢，早产儿的食管括约肌的传导速度比足月儿要慢，食管下段括约肌压力也是比较低的，表现为非蠕食管下段括约肌压力也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，不能有效地将食物推进动性的食管运动，不能有效地将食物推进早产儿食管下段括约肌的静止压力只有早产儿食管下段括约肌的静止压力只有4mmhg,4mmhg,足足月儿是月儿是18mmhg,18mmhg,增加腹压，易发生胃食道返流增加腹压，易发生胃食道返流（GERGER），反射性引起呼吸暂停），反射性引起呼吸暂停早产
12、儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到20202525周开始出现，到周开始出现，到30303131周开始有胃的排空，周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速度与足月儿相比要慢许多，容早产儿胃的排空速度与足月儿相比要慢许多，容易出现胃内容物的潴留易出现胃内容物的潴留胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃内液体的渗透压、浓度有关也与胃内液体的渗透压、浓度有关早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿胃肠道运动发育不完善发育到第发育到第1111周时就已经开始小肠的收缩，有效的周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕动开始于胚胎发育
13、中期肠蠕动开始于胚胎发育中期胎龄胎龄2828周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，27273030周胎龄时蠕动是无序的混乱的周胎龄时蠕动是无序的混乱的胎龄胎龄33333434周代表胃肠运动功能逐渐成熟的消化周代表胃肠运动功能逐渐成熟的消化间期移行运动复合波（间期移行运动复合波（MMCMMC）出现）出现随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐增加，出现向前推进的活动逐渐增加，出现向前推进的活动足月时才可测得清晰的足月时才可测得清晰的、时相的移动性时相的移动性的运动复合波的运动复合波,标志着胃肠运动功能逐渐成熟标志着胃肠运动功能
14、逐渐成熟早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善 壁细胞出现于第壁细胞出现于第1111周的胚胎周的胚胎盐酸的分泌直到盐酸的分泌直到3232周末才开始周末才开始小于小于3232周的早产儿胃酸的分泌是非常有限周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的，生后的，生后242448h 48h 胃内的胃内的PH PH 大概是大概是5.55.57.07.0，（而足月儿胃内的，（而足月儿胃内的PHPH是是 2.02.03.03.0）早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的
15、第一道被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线防线 早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胚胎第早在胚胎第8 89 9周胃壁内的主细胞就能分泌这两周胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能够分泌胃蛋白酶原够分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用分解蛋白质的作用蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过远端肠蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过远端肠
16、道内的不同的蛋白酶进一步分解代谢道内的不同的蛋白酶进一步分解代谢与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄2424周已经可以周已经可以检测到肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的检测到肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的25%25%，由此限由此限制了蛋白质的消化制了蛋白质的消化早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄转运，蛋白酶通常在胎龄2424周就已出现，且具有周就已出现，且具有完整的功能完整的功能Mihatsch Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消
