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1、眩晕的诊治大连市中心医院神经内科蔺建文2021/7/202021/7/20星期二星期二1 1概述n n眩晕普通门诊占510%n n耳科或神经科占1020%n n对前庭疾病病理生理的新的认识加之检查技术进步使前庭疾病的临床获得长足进步。n n目前，前庭功能检查方法的进步使得前庭疾病的认识有了很大提高。2021/7/202021/7/20星期二星期二2 2眩晕患者诊断流程2021/7/202021/7/20星期二星期二3 3病变定性病变定性病变定位病变定位病史病史/查体辅助检查专科检查查体辅助检查专科检查1.血管性血管性2.炎性炎性3.外伤性外伤性4.中毒性中毒性5.占位性占位性眩晕眩晕(旋转翻滚
2、浮沉感旋转翻滚浮沉感)有听力障碍有听力障碍1.耳性耳性疾病诊断疾病诊断如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血综合征，小脑出血,癫痫性癫痫性眩晕等眩晕等备注：备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查眩眩晕晕的的诊诊断断流流程程6.代谢性代谢性7.变性性变性性7.先天遗传性先天遗传性9其它其它（如脱髓鞘性等）（如脱髓鞘性等）无听力障碍无听力障
3、碍1.前庭神经核性前庭神经核性2.脑干性脑干性3.大脑性大脑性4.小脑性小脑性有或无听力障碍有或无听力障碍1前庭神经性前庭神经性2颈性颈性2021/7/202021/7/20星期二星期二4 4诊断和鉴别诊断第一步第一步 确定是否眩晕发作确定是否眩晕发作明确是否真的有眩晕发作，而不是其他类型的头晕.这可以通过询问病人“当头晕发作时，是感觉头重脚轻还是觉得天旋地转？”2021/7/202021/7/20星期二星期二5 5第二步第二步 确定眩晕的性质确定眩晕的性质明确周围性还是中枢性眩晕。关键病史包括：发作的周期持续时间诱因及加重因素伴发症状：神经系统症状听力损失2021/7/202021/7/20
4、星期二星期二6 6表表表表1 1 不同病因所致眩晕的不同病因所致眩晕的不同病因所致眩晕的不同病因所致眩晕的持续时间持续时间持续时间持续时间及鉴别及鉴别及鉴别及鉴别眩晕持续时间眩晕持续时间可能的诊断可能的诊断数秒数秒周围性病因，单侧前庭功能受损；周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病急性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病后期后期数秒至数分钟数秒至数分钟BPPVBPPV；外淋巴漏；外淋巴漏数分钟至数分钟至1 1小时小时小脑后下动脉短暂性缺血发作；外小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏淋巴漏数小时数小时梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听神经瘤巴
5、漏；偏头痛；听神经瘤数天数天急性前庭神经元炎初期急性前庭神经元炎初期；脑卒中；脑卒中；偏头痛；多发性硬化偏头痛；多发性硬化数周数周精神心理疾病（长达数周的持续性精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）眩晕且不见好转）2021/7/202021/7/20星期二星期二7 7表表表表2 2 不同病因眩晕的不同病因眩晕的不同病因眩晕的不同病因眩晕的诱发诱发诱发诱发因素因素因素因素诱发因素诱发因素可能诊断可能诊断头部位置改变头部位置改变自发性发作（无特定诱发自发性发作（无特定诱发因素）因素）近期上呼吸道病毒感染近期上呼吸道病毒感染应激应激免疫抑制（如免疫抑制药免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、
6、应激状物治疗、老龄化、应激状态）态）耳内压变化、头部创伤或耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音过伸、噪音急性迷路炎；急性迷路炎；BPPVBPPV；小脑桥；小脑桥脑角肿瘤；多发性硬化；外脑角肿瘤；多发性硬化；外淋巴漏淋巴漏急性前庭神经元炎；脑血管急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃血发作）；偏头痛；梅尼埃病；多发性硬化病；多发性硬化急性前庭神经元炎急性前庭神经元炎精神或心理疾病；偏头痛精神或心理疾病；偏头痛耳部带状疱疹耳部带状疱疹外淋巴漏外淋巴漏2021/7/202021/7/20星期二星期二8 8表表表表3 3 不同病因眩晕的伴发症状不同
7、病因眩晕的伴发症状不同病因眩晕的伴发症状不同病因眩晕的伴发症状症状症状可能诊断可能诊断耳胀满感耳胀满感耳或乳突疼痛耳或乳突疼痛面神经无力面神经无力神经系统查体呈局神经系统查体呈局灶性病变灶性病变头痛头痛听力损失听力损失平衡失调平衡失调眼球震颤眼球震颤畏光、畏声畏光、畏声耳鸣耳鸣听神经瘤；梅尼埃病听神经瘤；梅尼埃病听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）听神经瘤；疱疹听神经瘤；疱疹小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）听神经瘤；偏头痛听神经
8、瘤；偏头痛梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前耳硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹下动脉的脑卒中；带状疱疹急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较重）角肿瘤（程度较重）周围性或中枢性眩晕周围性或中枢性眩晕偏头痛偏头痛急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病2021/7/202021/7/20星期二星期二9 9表表表表4 4 不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴不同病因导致眩晕伴听力损失听力损失听力损失听力
9、损失的鉴别诊断的鉴别诊断的鉴别诊断的鉴别诊断 诊断诊断听力损失特征听力损失特征听神经瘤听神经瘤进行性加重、单侧、感音神经性进行性加重、单侧、感音神经性聋聋胆脂瘤胆脂瘤进行性、单侧、传导性聋进行性、单侧、传导性聋带状疱疹（如带状疱疹（如Ramsay-Ramsay-HuntHunt综合症）综合症）亚急性和急性起病、单侧听力损亚急性和急性起病、单侧听力损失失梅尼埃病梅尼埃病感音神经性聋、初期具有搏动性、感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、随后进行性加先累及低频听力、随后进行性加重影响高频听力重影响高频听力耳硬化症耳硬化症进行性、传导性聋进行性、传导性聋短暂性脑缺血发作或脑短暂性脑缺血发作或
10、脑卒中累及小脑前下动脉卒中累及小脑前下动脉或内听道动脉或内听道动脉突然发作、单侧听力损失突然发作、单侧听力损失外淋巴漏外淋巴漏进行性、单侧听力损失进行性、单侧听力损失2021/7/202021/7/20星期二星期二1010表表55周围性与中枢性眩晕的鉴别诊断周围性与中枢性眩晕的鉴别诊断鉴别点鉴别点周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕眼球震颤眼球震颤平衡失调平衡失调恶心、呕吐恶心、呕吐听力损失耳听力损失耳鸣鸣非听神经症非听神经症状状诱发性诊断诱发性诊断性试验后的性试验后的潜伏期潜伏期水平眩晕；凝视水平眩晕；凝视时可减轻；几天时可减轻；几天减弱；凝视某一减弱；凝视某一侧时眼震方向不侧时眼震方向
11、不改变改变轻、中度；可行轻、中度；可行走走可能较严重可能较严重常见常见极少极少长（可达长（可达2020秒）秒）单纯垂直性、水平性或旋单纯垂直性、水平性或旋转性；凝视时不减轻；持转性；凝视时不减轻；持续数周至数月；凝视某侧续数周至数月；凝视某侧时眼震快相改变方向时眼震快相改变方向重度；不能长时间站立或重度；不能长时间站立或行走行走程度多变程度多变极少极少常见常见短（约短（约5 5秒）秒）2021/7/202021/7/20星期二星期二1111周围性眩晕的诊断要点：n n眩晕常为突发性、反复性、旋转性，眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程持续时间较短，可自然缓解。眩晕程
12、度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。出冷汗，无意识障碍。n n体征：自发性眼震为旋转性或旋转体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，水平性，I-III-II度，一般眼震方向向健侧，度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。初期可向患侧。凝视时可减轻。n n平衡功能受损但多仍能行走。平衡功能受损但多仍能行走。2021/7/202021/7/20星期二星期二1212中枢性眩晕的临床症状特点：n n眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行
13、性加重。可无定，一般较轻，可进行性加重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。意识丧失，并多伴有神经系统的症状。n n体征：自发性眼震粗大，为垂直性，体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动性，持续斜行性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。平衡功能受损，向性。凝视时不减轻。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。常不能行走，甚至不能独自站立。n n可伴有其他神经系统损伤的体征
14、。可伴有其他神经系统损伤的体征。2021/7/202021/7/20星期二星期二1313n n后循环缺血的临床表现和诊断2021/7/202021/7/20星期二星期二1414误区误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉供血椎基底动脉供血不足（不足（VBI）颈椎病颈椎病2021/7/202021/7/20星期二星期二15152021/7/202021/7/20星期二星期二1616一一.背景背景n n后循环后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，后动脉组成
15、。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。颞叶及脊髓。2021/7/202021/7/20星期二星期二1717n n后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是）是常见的缺血性脑血管病，约占缺常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血性卒中的20%。2021/7/202021/7/20星期二星期二18181 1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史n n上世纪上世纪上世纪上世纪5050年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代
16、，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient transient ischemicischemic attack attack，T TI IA A）患者有颅外段）患者有颅外段）患者有颅外段）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为缺血状态，称为缺血状态，称为缺血状态，称为“颈动脉供血不足颈动脉供血不足颈动脉供血不足颈动脉供血不足”（carotid carotid insufficiencyinsufficiency）。）。）。）。2021/7/202021/7/20星期二星期二1919n n将此概念引伸到后循环，产生了将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足”（vertebro
