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1、血栓与止血检测血栓与止血检测安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院临床检验诊断教研室临床检验诊断教研室朱帮强朱帮强2021/7/20星期二1血友病2021/7/20星期二2血友病的关节内和肌层出血2021/7/20星期二3血友病的大面积皮下出血2021/7/20星期二4DIC的大面积皮下出血2021/7/20星期二5紫癜（皮肤出血）2021/7/20星期二6血管中流动的血液为什么不凝固？血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？破损的血管为什么能止血？在生理状态下：机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血2021
2、/7/20星期二7作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制应该如何正确选择实验室检查项目？应该如何正确选择实验室检查项目？怎样来正确判断检验结果？怎样来正确判断检验结果？2021/7/20星期二8抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制血管壁血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础2021/7/20星期二9一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活
3、局部血粘度的增高局部血粘度的增高 2021/7/20星期二101、血管壁的结构图4-1-1.小血管结构模式图2021/7/20星期二11血管壁的结构血管壁的结构内膜层：血管内皮细胞（合成释放内膜层：血管内皮细胞（合成释放PGI2、NO，抗血栓形成；棒杆状小体，抗血栓形成；棒杆状小体-合成合成vWF）基底膜基底膜中膜层：平滑肌、弹力纤维、胶原中膜层：平滑肌、弹力纤维、胶原外膜层：结缔组织外膜层：结缔组织2021/7/20星期二122、血管壁的止血作用图4-1-2.小血管受损模式图2021/7/20星期二13（一）血管壁的收缩（一）血管壁的收缩图4-1-3.血管收缩模式图2021/7/20星期二1
4、4血管壁的收缩作用血管壁的收缩作用小动脉平滑肌发生神经轴突反射性小动脉平滑肌发生神经轴突反射性收缩，血流减慢或阻断收缩，血流减慢或阻断受损内皮细胞合成、释放缩血管物受损内皮细胞合成、释放缩血管物质质TAX2、5-HT、ET-1易于血栓形成易于血栓形成2021/7/20星期二15（二）（二）激活血小板作用激活血小板作用Vascular injuryplatelet图4-1-4.血管激活血小板模式图FgCa2+2021/7/20星期二16激活血小板作用激活血小板作用受损内皮释放受损内皮释放vWF与胶原等结合变构，与胶原等结合变构，再与血小板结合介导血小板黏附于内皮下再与血小板结合介导血小板黏附于内
5、皮下组织组织内皮细胞产生血小板活化因子（内皮细胞产生血小板活化因子（PAF）促）促使血小板聚集和释放，形成早期血栓使血小板聚集和释放，形成早期血栓2021/7/20星期二17（三）（三）促进凝血促进凝血Vascular injuryFIBRIN CLOTa-TF-Ca2+a-a-Ca2+-plTFTFa aThrombinProthrombinFibrinogen图4-1-5.血管促凝模式图2021/7/20星期二18促进凝血促进凝血外膜外膜TF释放入血，内皮细胞合成表释放入血，内皮细胞合成表达达TF，激活凝血因子，激活凝血因子，启动外源，启动外源性凝血系统，性凝血系统，受损血管激活凝血因子受
6、损血管激活凝血因子，启动内，启动内源性凝血系统，促进凝血源性凝血系统，促进凝血2021/7/20星期二19正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制血小板功能扩张血管、抑制血小板功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性2021/7/20星期二20二、血小板止血功能二、血小板止血功能1.1.粘附、聚集在血管破损处，
7、形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓2.2.释释放放活活性性物物质质，促促进进血血小小板板聚聚集集，增增强强血血管收缩管收缩3.3.促进凝血过程促进凝血过程4.4.血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓5.5.维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性2021/7/20星期二21维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。性和脆性。2021/7/20星期二22血小板的作用血小板的作用血管受损血管受损
8、 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()Fg Fg PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速 加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩2021/7/20星期二23一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷所致的一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷所致的出血病。出血病。1.1.皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。2.2.创伤后即刻出血，持续时间较长。创伤后即刻出血，持续时间较长。3.3.压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易
9、复发。4.4.输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差2021/7/20星期二24常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：1.1.毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）2.2.出血时间（出血时间（BTBT）3.3.血小板计数（血小板计数（PLTPLT）4.4.血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)2021/7/20星期二25三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血血液液由由流流动动状状态态变变为为凝凝胶胶状状态态称称血血液液凝凝固固。是是由由一一系系列列凝凝血血因因子子参参加加的的、复复杂杂的的酶酶促促反反应应和和分子聚合过程。分子聚合过程。2021/7/20星期二2
10、6凝血因子及其特性凝血因子及其特性 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以及个，以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽，激肽释放酶原释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏
11、产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血液；外，都存在于血液；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无活性状态无活性状态2021/7/20星期二27 凝血机制分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成2021/7/20星期二28
12、IIaIIa Ca Ca2+2+VIII VIIIa III VIII VIIIa III Plt-PF Plt-PF3 3 Ca Ca2+2+IIa IIa Xa Xa V Va V Va Ca Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面HMWK KHMWK KXIIXII XIIaXIIa 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组
13、织因子（IIIIII）XI XIaXI XIaIIaIIa、IXaIXa XIIaXIIa、K K IX IXaIX IXaVIIa VIIVIIa VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa 参加因子参加因子：X X XaXa VIIIVIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3Ca2+Ca2+IIaIIaHMWKHMWKPKPK K K2021/7/20星期二29四、正常抗凝系统细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物
14、物质和产物2021/7/20星期二30体液抗凝作用体液抗凝作用AT-TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子肝素辅因子 APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）wTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、PswTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+2021/7/20星期二31二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝凝血血因因子子缺缺陷陷或或病病理理性性抗抗凝凝物物质质存存在在所所致致的的出血。出血。1.1.深深部部组组织织和和关关节节、肌肌肉肉或或内内脏脏出出血血难难以以止止血为主。血为主。2.2.创口延迟性出血
15、难止，持续时间较长。创口延迟性出血难止，持续时间较长。3.3.压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳4.4.输血制品有效，但易复发。输血制品有效，但易复发。2021/7/20星期二32二期止血缺陷二期止血缺陷常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：1.1.活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）2.2.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）3.3.纤维蛋白原含量测定（纤维蛋白原含量测定（FgFg）4.4.凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）2021/7/20星期二33五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-
16、PA u-PA a K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等t-PAu-PA：内皮细胞肾小管上皮细胞PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统2021/7/20星期二34纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征1.皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。2.创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。3.血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。4.多多为为获获得得性性（由由组组织织创创伤伤或或手手术术、挤挤压压造造成成的的）。2021/7/20星期二35纤溶系统活性筛选试验纤溶系统活性筛选试验观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：1.1.优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）2.2.纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs）3.D-3.D-二聚体
