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1、概述v炎症（风湿常见）瓣叶v粘液样变性 瓣环 结构或功能异常v退行性改变 腱索 （狭窄/关闭不全）v先天性畸形 乳头肌v缺血性坏死 （二尖瓣最常，主动脉v创伤 瓣其次）2021/7/20 星期二1二尖瓣狭窄v病因病理v病理生理v临床表现v实验室检查v诊断和鉴别v并发症v治疗及预后2021/7/20 星期二2病因和病理v最常见病因为风湿热v2/3为女性v半数无急性风湿热史v如有则两年后明显狭窄，反复发作狭窄早v其它少见病因v风湿热导致二尖瓣结构粘连融合v形态：漏斗，鱼口v钙化v慢性狭窄可致左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，左房血栓，肺血管床闭塞2021/7/20 星期二3病理生理v左房室跨瓣
2、压差和左房压差升高v肺循环压力升高v右室扩张和右心衰2021/7/20 星期二4临床表现v症状：v呼吸困难咯血v咳嗽v声嘶v体征：v二尖瓣面容vS1，OS，DMvP2音亢进伴分裂 vGraham-Steell2021/7/20 星期二5实验室检查vX线检查#v心电图￥v超声心动图+v心导管检查！2021/7/20 星期二6X线检查#v示肺动脉干突出，左心房大，右心室大，左主支气管上抬，食道可见左房压迹。肺上部血管影增多、增粗，肋隔角可见Kerleys B线。2021/7/20 星期二7风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X X线表现左房增大，右心室增大，左房增大，右心室增大，左房增大，右心室增大，左房增大
3、，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏主动脉结缩小，使心脏主动脉结缩小，使心脏主动脉结缩小，使心脏呈梨形。呈梨形。呈梨形。呈梨形。肺动脉干和次肺动脉干和次肺动脉干和次肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血级肺动脉扩大、肺淤血级肺动脉扩大、肺淤血级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿间质性肺水肿间质性肺水肿间质性肺水肿 （如（如（如（如Kerley BKerley B线）线）线）线）左房左房正面观察心影右缘扩大左心耳扩大形成左左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆心缘的局部膨隆回总表2021/7/20 星期二8心电图￥v轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高压时，
4、显示右心室增大，电轴右偏。病程晚期常合并心房颤动 2021/7/20 星期二9二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 时时 的的 心心 电电 图图ECG回总表2021/7/20 星期二10超声心动图+v是最敏感和特异的无创性诊断方法，二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气球状，瓣尖的前后叶距离明显缩短，开口面积减小。M型超声可见舒张期充盈速率下降，正常的双峰消失，E峰后曲线下降缓慢，二尖瓣前叶，后叶于舒张期呈从属于前叶的同向运动，即所谓城垛样改变。左心房扩大，右心室肥大及右心室流出道变宽。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过二尖瓣 2021/7/20 星期
5、二11v型 正常二尖 瓣前叶活 动曲线 EF斜率正常 双峰存在前后瓣叶反向运动【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】三、超声心动图 Echocardiogram回总表2021/7/20 星期二12二维长轴切面二维长轴切面 open open二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS击此键心室舒张回总表2021/7/20 星期二13q正常二尖瓣口面积 46 cm 2 q根据狭窄程度代偿状态 分三期。q一、瓣口面积 2 cm 2（轻度狭窄）q二、瓣口面积 1.5 cm 2（中度狭窄）q三、瓣口面积 1cm 2（重度狭窄）|代偿期|左房失代偿期|右心室衰竭期 记忆法2.01.
6、51【病理生理】回总表2021/7/20 星期二14心导管检查！v右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，心排血量减低。穿刺心房间隔后可直接测定左心房和左心房的压力，二尖瓣狭窄早期舒张期跨瓣压力阶差正常，随着病情加重，压力阶差增大，左心房收缩时压力曲线呈高大的a波。2021/7/20 星期二15【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】v 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大v 超声心动图可进一步明确诊断v 但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病，应鉴别。回总表2021/7/20 星期二16鉴别诊断v经二尖瓣口血流增加vAustin-Flintv左房粘液瘤2021/7/20 星期二17并发症
7、v心房纤颤v急性肺水肿v血栓栓塞v右心衰竭v肺部感染v感染性心内膜炎2021/7/20 星期二18治疗一般治疗处理并发症大量咯血急性肺水肿心房颤动预防栓塞右心衰竭介入和手术治疗经皮穿刺二尖瓣球囊分离术 二尖瓣分离术有闭式和直视式 人工瓣膜替换术 2021/7/20 星期二19【代偿期治疗】【代偿期治疗】v防治咽部链球菌v防治风湿活动复发 v预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物。回总表2021/7/20 星期二20【失代偿期治疗】【失代偿期治疗】v适当休息，限钠盐 利尿可改善症状v急性肺水肿的治疗v大咯血的处理v栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防v动脉切开取栓术回总表2021/7/20 星期
8、二21q l，理想适应证适应证 单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功能 级(NYHA)；超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积1.5cm2。心导管检查左房平均压1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒张期跨瓣压差1.06 kPa 即 3 mmHg。【经皮球囊扩张瓣膜成形术经皮球囊扩张瓣膜成形术 】Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表2021/7/20 星期二22动画二尖瓣球囊成形术示意图回总表2021/7/20 星期二23【手术治疗】【手术治疗】v指征：v 基本与球囊成形术同闭式分
9、离术回总表2021/7/20 星期二24闭式分离术（33）回总表2021/7/20 星期二25v 对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。【手术治疗【手术治疗2 2】直视下修补术回总表2021/7/20 星期二26v指征:心功能在 34 级且合并有明显主动脉瓣 疾病或及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜替 换术。【手术治疗【手术治疗3 3】人工瓣膜替换术回总表2021/7/20 星期二27v机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化v缺点v：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术。【手术治疗】【手术
10、治疗】机械瓣替换术回总表2021/7/20 星期二28v 生物瓣v 优点：术后不需长期抗凝，极少排异；v 缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。【手术治疗】【手术治疗】生物瓣替换术回总表2021/7/20 星期二29预后v抗凝治疗后栓塞减少v手术提高生活质量和存活率2021/7/20 星期二30二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣包括四个成份：瓣叶，瓣环，腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）。2021/7/20 星期二31【病 因】v风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见v二尖瓣脱垂(Mitr
11、al prolapse)v缺血性乳头肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunctionv心肌病 Cardiomyopathyv先天性发育异常（马凡氏综合征 Marfans syndromev感染性心内膜炎及腱腱索断裂2021/7/20 星期二32病理生理v二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。慢性者早期通过代偿，失代偿时，心搏量和射血分数下降，左心室舒张期末容量和压力明显增加，临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左心衰竭的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。v急性二尖瓣关闭不全时，左心房突然增加大量返流的血液，可
12、使左心房和肺静脉压力急剧上升，引起急性肺水肿。2021/7/20 星期二33临床表现v症状：轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳动性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。咯血和栓塞较少见。晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。v体征：1.心脏听诊心尖区收缩期吹风样杂音，第一心音减弱，第二心音可分裂。第三心音。导致相对性二尖瓣狭窄，心尖区可闻及舒张中期杂音。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。v2.心界向左下扩大，心尖区抬举样搏动，肺动脉高压和右心衰有颈静脉怒张，肝脏肿大，下
13、肢浮肿。2021/7/20 星期二34症状总结表早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少 2021/7/20 星期二35【临床表现 体征】v体征 Signs 杂音：v 收缩期杂音v 舒张期杂音(在严重 MR 时可出现)v 二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱2021/7/20 星期二36v心界向左下扩大，v心尖区抬举样搏动，v肺动脉高压和右心衰有颈静脉怒张，v肝脏肿大，下肢浮肿。2021/7/20 星期二37实验室检查vX线vECGvUCGv心导管2021/7/20 星期二38【
14、实验室和其他检查】v线 慢性晚期左房左室大 左房可极大v心电图 中晚期可见左房增大及 左室肥厚、劳损。v超声心动图 有助区分不同病因 v评价左室功能2021/7/20 星期二39X-Ray chestL.and R.L.and R.VentricularVentricularEnlargementEnlargement2021/7/20 星期二40ECGElectrocardiographic Evidence of L.Ventricular Electrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertrophy (Large S in VHyp
15、ertrophy (Large S in V11,Large R in V,Large R in V44)and)and Minor Atrial Abnormality(Broad P)Minor Atrial Abnormality(Broad P)2021/7/20 星期二41【诊断与鉴别诊断】v心尖区典型收缩期杂音 v 病程中晚期有左房左室增大。v与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）二、二尖瓣脱垂 2021/7/20 星期二42【诊断与鉴别诊断】v二尖瓣脱垂的超声心动图表现二尖瓣前叶二尖瓣脱垂 呈吊床样改变二尖瓣后叶2021/7/20 星期二43二尖瓣
16、脱垂 Mitral Valve prolapsev可引起收缩晚期喀喇音及杂音v临床可见于两种情况v中、老年人因瓣叶磨损v心肌梗塞后腱索及乳头肌异常v年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女v（UCG 30岁以下15%）v可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛v暂时性缺血发作及感染性心内膜炎2021/7/20 星期二44诊断和鉴别v相对性二尖瓣关闭不全 v功能性心尖区收缩期杂音 v室间隔缺损 v三尖瓣关闭不全 v主动脉瓣狭窄 2021/7/20 星期二45并发症v慢性患者的并发症与二尖瓣狭窄相似，但出现较晚。感染性心内膜炎较多见，栓塞少见。急性患者和慢性患者发生腱索断裂时，短期内发生急性左心衰竭甚至急性肺水肿，预后较差。2021/7/20 星期二46【并发症】v 慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚v 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 v 栓塞较少见v急性患者和慢性患者发生腱索断裂时，短期内发生急性左心衰竭甚至急性肺水肿，预后较差。2021/7/20 星期二47治疗v内科治疗v外科治疗2021/7/20 星期二48【慢性二尖瓣回流的治疗】外科治疗v人工瓣膜置换术：早期手术第二节第二节回四种瓣膜病表20
