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1、哮喘达不到临床控制哮喘达不到临床控制 的原因及对策的原因及对策 烟台海港医院烟台海港医院 急诊科急诊科 王功军王功军12021/7/20 星期二哮喘控制哮喘控制标准准(治治疗目目标)o最少或没有症状，包括夜最少或没有症状，包括夜间症状症状n最少的哮喘最少的哮喘发作作n没有急没有急诊n最低限度的需要最低限度的需要缓解解药物物n体力活体力活动和运和运动不受限制不受限制n肺功能接近正常肺功能接近正常oPEFPEF接近正常接近正常n最少或没有最少或没有药物副作用物副作用哮喘指南哮喘指南20062006哮喘指南哮喘指南2003 2003 o无白天症状无白天症状o无夜间症状无夜间症状o无日常活动、及运动受
2、限无日常活动、及运动受限o无需接受缓解药物治疗无需接受缓解药物治疗o无哮喘急性加重无哮喘急性加重o肺功能正常肺功能正常22021/7/20 星期二要达到哮喘控制要达到哮喘控制三者缺一不可三者缺一不可正确的诊断正确的诊断规范的治疗规范的治疗教育管理教育管理32021/7/20 星期二影响哮喘影响哮喘疗效的因素效的因素o正确诊断正确诊断n是否为哮喘是否为哮喘n合并其他疾病合并其他疾病o程度分级程度分级n间歇状态间歇状态n轻度持续轻度持续n中度持续中度持续n重度持续重度持续o有效治疗有效治疗n性质性质n剂量剂量n吸入方法和装置吸入方法和装置n副作用副作用o病人顺应性病人顺应性n用药次数、操作方法用药
3、次数、操作方法o经济方面经济方面n费用费用42021/7/20 星期二哮喘达不到哮喘达不到临床控制的原因床控制的原因p诊断断 关于哮喘的关于哮喘的观念念问题诊断与断与鉴别诊断不清断不清病情病情严重程度分重程度分级不不够o治治疗 n对吸入激素吸入激素误解解n吸入装置使用存在吸入装置使用存在问题n接触接触过敏原敏原n对哮喘急性哮喘急性发作治作治疗方法不当方法不当o病人的病人的顺应性性 52021/7/20 星期二哮喘达不到哮喘达不到临床控制的原因床控制的原因o观念念问题o诊断与断与鉴别诊断不清断不清o病情病情严重程度分重程度分级不不够诊诊 断断62021/7/20 星期二o由多种由多种细胞，包括气
4、道的炎性胞，包括气道的炎性细胞和胞和结构构细胞和胞和细胞胞组分参与的分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病o慢性炎症慢性炎症导致气道高反致气道高反应性性*，通常出，通常出现广泛多广泛多变的的可可逆性气流受限逆性气流受限o引起反复引起反复发作的喘息，气急，胸作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，或咳嗽等症状，常常在夜在夜间和和/或清晨或清晨发作、加作、加剧。多数患者可自行。多数患者可自行缓解解或或经治治疗后后缓解解支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3*气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏
5、原等刺激呈过度反气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度反应状态应状态哮喘的定义哮喘的定义72021/7/20 星期二哮喘的炎症学哮喘的炎症学说o老老观念念-痉挛学学说n反复解反复解痉治治疗o新新进展展-炎症学炎症学说n发作期：快速作期：快速缓解气道解气道痉挛+抗炎抗炎n缓解期：解期：长期抗炎治期抗炎治疗，控制，控制发作作82021/7/20 星期二哮喘的本哮喘的本质此此“炎炎”非那非那“炎炎”oInflammationInflammationn非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症o嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗
6、抗炎治疗oInfectionInfectionn特异性炎症：特异性炎症：o红、肿、痛、热红、肿、痛、热o中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主92021/7/20 星期二我我们现状状o在我国在我国1500万万3000万哮喘患者中，万哮喘患者中，约有有10%患者接受哮喘患者接受哮喘规范防治知范防治知识的教育，的教育，大多数患者仍大多数患者仍处于平于平时不防，不防，发作作时滴注氨滴注氨茶碱和地塞米松那种茶碱和地塞米松那种50年前的治年前的治疗方法，方法，因而病情越来越重，大多数患者因而病情越来越重，大多数患者丧失失劳动力，力，增加医增加医疗负担，担，劳民民伤
7、财。102021/7/20 星期二哮喘达不到哮喘达不到临床控制的原因床控制的原因p观念念问题p诊断与断与鉴别诊断不清断不清p病情病情严重程度分重程度分级不不够诊诊 断断112021/7/20 星期二诊断与断与鉴别诊断不清断不清p诊断不正确断不正确n将哮喘将哮喘诊断断为其他疾病：其他疾病：o哮喘的哮喘的诊断不足是一个普遍存在的断不足是一个普遍存在的问题，如被，如被诊断断为喘息性喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病n将其他疾病将其他疾病误诊为哮喘：哮喘：o应注意注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、瘤、结核、
8、核、先天性气道先天性气道发育育问题p诊断不完全正确断不完全正确n不是不是单一的哮喘，有合并症：一的哮喘，有合并症：p合并肺炎、支气管内膜合并肺炎、支气管内膜结核、核、肿瘤、扁桃体及腺瘤、扁桃体及腺样体肥大、体肥大、鼻鼻窦炎（鼻后滴流炎（鼻后滴流综合征合征上气道咳嗽上气道咳嗽综合征）、反复呼吸合征）、反复呼吸道感染、肥胖道感染、肥胖p哮喘患者合并其他疾病同哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他服用阿司匹林、倍他乐克等克等药物物122021/7/20 星期二病例分享病例分享-将哮喘将哮喘诊断断为支气管炎支气管炎o患儿男，患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息。因反复咳嗽喘息2月反复以月反复以“喘息性支气
9、管炎喘息性支气管炎”住住院院3次。每次住院次。每次住院经输液（抗生素）、液（抗生素）、雾化吸入治化吸入治疗后咳喘后咳喘缓解出解出院后院后23天再次咳喘入院，已天再次咳喘入院，已经输液液40余天余天o有湿疹史，有湿疹史，o母母亲有有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘o查体双肺散在哮体双肺散在哮鸣音音o雾化吸入后双肺哮化吸入后双肺哮鸣音明音明显减少减少oCRP1mg/Lo带药：舒利迭气：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，每日两次，顺尔宁宁4mg口服每口服每日一次日一次o一周后复一周后复诊用用药当日未再出当日未再出现咳喘咳喘o提示：反复咳喘患儿，有提示：反复咳喘患儿，有过敏
10、体敏体质及家族史，一定要考及家族史，一定要考虑哮喘，哮喘，并且要按照哮喘并且要按照哮喘长期期规范治范治疗，控制哮喘反复，控制哮喘反复发作，不要作，不要滥用抗用抗生素生素132021/7/20 星期二病例分享病例分享-将哮喘将哮喘误诊为冠心病冠心病o患者男，患者男，68岁，反复，反复发作性胸作性胸闷憋气憋气10年。多次急年。多次急诊，均被，均被诊断断为冠心病治冠心病治疗，出院后仍反复，出院后仍反复发作作o2011年年12月到北京阜外医院月到北京阜外医院经冠脉造影正常。冠脉造影正常。o2012年年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功
11、能明道通气功能明显下降，支气管舒下降，支气管舒张试验阳性。阳性。o给予舒利迭予舒利迭50/500吸入每日两次、吸入每日两次、顺尔宁宁10mg每日一次。每日一次。o一周后复一周后复诊症状明症状明显缓解解o一月后复一月后复诊肺功能有所改善肺功能有所改善o现在仍然使用舒利迭在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治吸入每日两次治疗o提示：成人的胸提示：成人的胸闷憋气要考憋气要考虑哮喘，做肺功能哮喘，做肺功能检查，不能只做，不能只做心心电图、胸片、胸片142021/7/20 星期二15喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位提示：治疗前检查一
12、定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查病例分享：病例分享：支气管内膜支气管内膜肿瘤瘤误以哮喘治以哮喘治疗一个月一个月152021/7/20 星期二16气管性支气管伴支气管狭窄气管性支气管伴支气管狭窄162021/7/20 星期二病例分享病例分享-支气管异物支气管异物o患儿，男，患儿，男，3岁。咳喘。咳喘2天天o既往无咳喘史既往无咳喘史o双肺有哮双肺有哮鸣音，高声音，高声调o追追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后o胸透示支气管异物胸透示支气管异物o转耳鼻喉科耳鼻喉科o提示：幼儿没有提示：幼儿没有过敏性
13、疾病史，突然敏性疾病史，突然发生的生的咳喘，要警惕气道异物咳喘，要警惕气道异物172021/7/20 星期二病例分享病例分享-支气管内膜支气管内膜结核核o患者女患者女21岁。反复咳喘胸。反复咳喘胸闷憋气憋气1月月o幼年有反复咳喘史幼年有反复咳喘史oCRP 5mg/Lo胸片提示右肺炎症胸片提示右肺炎症o给予舒利迭、予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复宁，嘱一周复诊o去外地上大学未复去外地上大学未复诊o约6个月回来个月回来诉已已经在当地在当地诊断断为支气管内膜支气管内膜结核核治治疗o教教训：一定要做：一定要做PPD试验，有炎症表，有炎症表现的先不急于的先不急于使用吸入激素治使用吸入激素治疗，抗感染治，抗感染
14、治疗3天后，天后，PPD结果果出来后再治出来后再治疗182021/7/20 星期二病例分享病例分享-慢阻肺治慢阻肺治疗中咳喘胸中咳喘胸闷憋气加重憋气加重o患者女患者女78岁o反复咳喘反复咳喘30余年余年o有吸烟史有吸烟史50余年余年o以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治治疗后后症状已症状已经明明显缓解一年余，再次咳喘胸解一年余，再次咳喘胸闷加加重重o肺部肺部CT示：中心型肺癌示：中心型肺癌o提示：在提示：在规范治范治疗后病情后病情发生生变化要复化要复查胸胸部部CT，中老年人要警惕胸部，中老年人要警惕胸部肿瘤。瘤。192021/7/20 星期二病例分享病例分享-哮喘并
15、哮喘并发支气管肺炎支气管肺炎患儿靳患儿靳x女，女，12岁咳喘咳喘发热3天于天于2012.4.2就就诊 自自10岁开始有反复咳喘史，开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打常鼻塞流涕打喷嚏嚏 查体：双肺少体：双肺少许哮哮鸣音、痰音、痰鸣音音 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒下降，支气管舒张试验阳性。阳性。口服希舒美、舒利迭口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁宁 查体液免疫功能、体液免疫功能、IgE、过敏原初敏原初筛（吸入（吸入+食物）食物）2012.4.3仍然仍然发热、咳嗽，喘息减、咳嗽，喘息减轻 查体：
16、双肺可体：双肺可闻及干湿性及干湿性罗音音 CRP 93mg/L 胸片：双肺胸片：双肺纹理增粗，下野可理增粗，下野可见片状阴影片状阴影 IgE 683 d1100 d2 100 治治疗加上阿莫西林克拉加上阿莫西林克拉维酸酸钾静滴静滴2012.4.8无无发热，咳嗽症状，咳嗽症状 查体：无异常体：无异常发现 CRP 1mg/L，胸片：双肺炎症吸收，胸片：双肺炎症吸收 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善改善 继续使用舒利迭使用舒利迭50/250、顺尔宁，建宁，建议定期复定期复诊，择期脱敏治期脱敏治疗提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体敏体质表表现，一定要注意是否存在未治，一定要注意是否存在未治疗的哮喘的哮喘 202021/7/20 星期二病例分享病例分享-哮喘合并鼻哮喘合并鼻-鼻鼻窦炎炎o患儿高患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾。反复咳嗽流涕打鼾3个月就个月就诊。已在当地。已在当地给予抗予抗生素，生素，辅舒舒酮、万托林气、万托林气雾剂、顺尔宁治宁治疗一月余一月余o有湿疹史，有咳喘史
