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1、现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求曲靖市第二人民医院感染管理科时双兰12021/7/20 星期二新周期医院评审标准w新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据22021/7/20 星期二新周期医院评审w第一部分：分组：w综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室w医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门w护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部
2、门w单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门32021/7/20 星期二护理院感组w共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款w与医院感染管理相关条款40条（原来18条款）w4.6 手术治疗管理与持续改进w4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）w4.12 康复治疗管理与持续改进w4.16 4个条款w4.19 输血管理与持续改进（22条款）w4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款）w4.22 血液净化管理与持续改进（19条款）w4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）42021/7/20 星期二w第二部份：追踪检查流程w个案追踪：可根据各种类型的患
3、者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度w系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用52021/7/20 星期二新周期评定结果判定w更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性w结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行62021/7/20 星期二w现场评审中存在问题和解决方法现场评审中存在问题和解决方法w评审要素：对相关条款的统一要求评审要素：对相关条款的统一要求72021/7/20 星期二等级医院评审核心w以病人为中心跟踪服务全过程以病人为中心跟踪服务全
4、过程w以医疗质量与安全为重点，强调全员执行以医疗质量与安全为重点，强调全员执行82021/7/20 星期二评审模式改变w评审形式的改变评审形式的改变w查阅资料的方法改变查阅资料的方法改变w考察现场的方法改变：应用追踪检查法，考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪92021/7/20 星期二评审形式改变w w医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪加感染管理系统追踪加感染管理系统追踪加感染管理系
5、统追踪w w人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任护理部副主任护理部副主任护理部副主任 重点科室护士长重点科室护士长重点科室护士长重点科室护士长 临床药师临床药师临床药师临床药师 微生物检验人员微生物检验人员微生物检验人员微生物检验人员 临床兼职医师临床兼职医师临床兼职医师临床兼职医师 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员采购部门人员采购部门人员采购部门人员 分管领导分管领导分管领导分管
6、领导102021/7/20 星期二评审形式改变w w召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的水平所处的水平所处的水平所处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据如何分析感控数据如何分析感控数据如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对
7、出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施112021/7/20 星期二查阅资料的方法改变w查阅临床各科的相关资料查阅临床各科的相关资料不仅是查阅感染管理科准备的资料！不仅是查阅感染管理科准备的资料！122021/7/20 星期二查阅临床各科的相关资料w感染管理相关制度制定与执行感染管理相关制度制定与执行w感染管理相关问题的发现及改进感染管理相关问题的发现及改进w相关培训相关培训w.132021/7/20 星期二查阅
8、主管部门的相关资料作为主管部门的感染管理工作的监管记录作为主管部门的感染管理工作的监管记录及持续改进及持续改进-体现体现PDCAPDCA142021/7/20 星期二查阅感染管理科的相关资料w重点是如何发挥三级网络作用重点是如何发挥三级网络作用 如何分析监测资料如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标如何确定监测目标 如何监督管理如何监督管理 如何持续改进如何持续改进 152021/7/20 星期二考察现场的方法改变w利用医院提供的布局图设计检查路径利用医院提供的布局图设计检查路径w 科室对感染管理工作的计划及持续改进科室对感染管理工作的计划及持续改进科室对
9、感染管理工作的计划及持续改进科室对感染管理工作的计划及持续改进，感感感感控小组活动记录控小组活动记录控小组活动记录控小组活动记录科室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理w w 手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率w w VAP VAP VAP VAP、CRBSICRBSICRBSICRBSI、CRUTICRUTICRUTICRUTI、手术部位等重点部位感、手术部位等重点部位感、手术部位等重点部位感、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况染预防与控制措施执行情况染预防与控制措施执行情
10、况染预防与控制措施执行情况 多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况消毒隔离消毒隔离消毒隔离消毒隔离162021/7/20 星期二现场评审中存在的问题w客观：环境因素客观：环境因素w对新的评审方法培训不够对新的评审方法培训不够w学习机会不多学习机会不多w主观：个人因素主观：个人因素w对相关法律法规的学习、理解不到位对相关法律法规的学习、理解不到位w知识更新慢知识更新慢w缺乏全局观念缺乏全局观念172021/7/20 星期二举例：手卫生w每次洗手几秒钟？每次洗手几秒钟？w医务人员手卫生规范医务
11、人员手卫生规范：认真揉搓双手至：认真揉搓双手至少少1515秒以上秒以上w有的专家：每一步有的专家：每一步1515秒秒？182021/7/20 星期二举例：院感要查手术室？w认为无手术室具体条款认为无手术室具体条款w手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！必查！192021/7/20 星期二举例：改造建筑布局，顾此失彼？w只考虑局部，未考虑全局。只考虑局部，未考虑全局。w检验科改建、供应室改建、新生儿室改建检验科改建、供应室改建、新生儿室改建必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防（如消防（
12、）！）！202021/7/20 星期二对评审专家的要求w同质化的要求同质化的要求w加强相关法律法规办法指南学习；新的评审加强相关法律法规办法指南学习；新的评审方法的学习；方法的学习；把把203203个条款装进脑子里；个条款装进脑子里；w正确把握标准：评审要素；正确把握标准：评审要素；w统一评审标准，把握评审尺度；统一评审标准，把握评审尺度；w摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。212021/7/20 星期二评审标准涉及的医院感染相关法律法规w w中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法w w突发
13、公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例w w医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例w w医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法w w医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染监测规范w w手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共（等共（等共（等共4 4个指南）个指南）个指南）个指南）w w医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规
14、范医院感染暴发报告及处置管理规范w w医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范w w多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南w w医院隔离技术规范医院隔离技术规范医院隔离技术规范医院隔离技术规范w w医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范w w抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法w w2011-20132011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国
15、抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案w w处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法w w医院消毒供应中心：医院消毒供应中心：医院消毒供应中心：医院消毒供应中心：3 3部分部分部分部分w w222021/7/20 星期二追踪方法学w选取下列任一点作为追踪的起点：选取下列任一点作为追踪的起点：w w多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单w w临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历w w感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科
16、已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例w w在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械械械械w w 系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪232021/7/20 星期二系统追踪w多重耐药菌报告单：w w检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序w w临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌SOPSOPSOPSOP）执行情况）执行情况）执行情况）执行情况 医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？w w感染管理科的监管痕迹感染管理科
