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1、 上上 消消 化化 道道 大大 出出 血血 护护 理理 查查 房房 昆明同仁医院外科周 琴目录目录1.专科疾病：专科疾病：概述病因临床表现辅助检查治疗2.并发症并发症3.病案介绍病案介绍上上 消消 化化 道道 出出 血血 概概 述述上消化道大出血是临床常见临床急症。一般是指在数小时内失血量达到或超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血或黑便，常伴有急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危及病人生命。在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。及时识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人的关键环节。解解 剖与生剖与生 理：理：1.
2、消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。2.十二指肠升部与空肠相连部被屈氏韧带固定成为上下消化道的分界处。3.胆总管与胰腺分别或汇合开口于十二指肠降部 后侧壁乳头处，胆汁与胰腺由此进入到十二指肠。4.腺体分泌：十二指肠腺分泌含有粘蛋白的碱性液体，以保护十二指肠上皮不被胃酸侵蚀。5.神经调节：中枢神经直接或间接调节胃肠功能，精神状态变化可影响胃肠功能。消化系统身心疾病相当常见。在所有心身疾病中，消化道疾病的心理问题最为常见，占42%以上。病病 因因1.食管疾病；2.胃、十二指肠疾病；3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡；4.门静脉高压引起食管胃底静脉
3、曲张破裂出血、门脉高压性肝硬化；5.上消化道邻近器官或组织的疾病；6.全身性疾病在胃肠道表现出血。临临床床表表现现呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症出血后的机体代偿功能判断是否继续出血呕呕血血与与黑黑便便症状症状颜颜色色出血部位与速度出血部位与速度呕血鲜红色：出血速度快而出血量又多，一般出血量在250300ml以上。1.幽门以上部位出血：常见呕血与黑便。2.幽门以下部位出血：仅表现为黑便，但出血量大、出血速度快的同时出现呕血与黑便。咖啡色：出血量少、血液在胃内储留时间较久。便血紫红色：出血速度过快、在肠道停留时间短。黑便：出血量在50-70ml以上；粪便潜血阳性：每日出血量大于5ml。失
4、血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭、项目项目轻度轻度中度中度重度重度出血量(ml)1500占全身总血量（%）10-152030症状皮肤苍白、头晕、发冷眩晕、口干、烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、呼吸深快血压正常下降（收缩压7080mmHg、脉压小）显著下降（收缩压70mmHg）脉搏（次/分）正常或稍快100-110120尿量减少明显减少无尿体位改变：平卧改半卧时，心率增快10次/分，血压下降15-20mmHg,出现头晕、晕厥，表示出血量大、血容量明显不足。贫血严重度的划分标准贫血严重度的划分标准贫血的严重度贫血的严重度血红蛋白浓血红蛋白浓度（度（120-160g/L）临临床表床表现现轻度轻度 9
5、0g/L症状轻微中度中度 60-90g/L活动后感心悸、气促重度重度 30-59g/L静息状态下仍感心悸、气促极重度极重度 30g/L常并发贫血性心脏病发发 热热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。氮氮 质质 血血 症症1.分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。2.上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。3.血尿素氮多在一次出血数小时内上升，约24-48小时内达到高峰，一般不超过14.3mmolL，3-4天恢复正常.出出 血血 后后 的的 机机
6、 体体 代代 偿偿 功功 能能1.心血管系统：此时体内相应地释放了大量儿茶酚氨，增加周围循环阻力，从而机体发生应激反应，心率增快，以维持各个器官血液灌注量。2.内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加，减少组织间水分的丢失，以维持和恢复血容量。3.造血系统也相应地代偿：血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。如何判断是否继续出血如何判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。一次出血后血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血量达到2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。如何判断是否继续出血如何判断是否继
7、续出血有下列临床表现，应认为有继续出血：1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红或鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。实验室检查资料辅助判断：实验室检查资料辅助判断：1.血红蛋白测定：短时间内血红蛋白下降7g以下，表示出血量大，可达到1200ml以上。2.白细胞计数：大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。3.网织细胞计数持续增高。4.如再次出血，尿素氮可再次增高：尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正，出血前肾功能正常，提示继续或再次出血。5.如
8、果肌酐在133mol/L以下，尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。辅辅 助助 检检 查查1X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高；2内镜检查；3血管造影；4实验室检查：测定红细胞（男4.0-5.5/L，女3.5-5.0/L）、白细胞(（4-10）109/L)和血小板计数(（100-300）109/L)，血红蛋白浓度（男120-160g/L，女110-150g/L）、肝肾功、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。治治 疗疗一般治疗：体位、饮食、心理护理、病情监测。补充血容
9、量止血处理:胃内降温口服止血剂抑制胃酸分泌和保护胃粘膜内镜直视下止血手术治疗 并并 发发 症症 疾疾 病病 概概 述述胸胸 腔腔 积积 液液 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小时亦有500-1000mL的液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床将产生胸腔积液简称胸水。胸腔积液定义胸腔积液定义:积液量少于30
10、0ml时症状多不明显呼吸困难最常见：大量积液时纵隔脏器受压，胸闷:超过500ml胸痛：炎症刺激胸膜临床表现：临床表现：影影 像像 诊诊 断断正常胸片正常胸片大量胸腔积液 治治 疗疗1、一般治疗2、胸腔排液3、糖皮质激素应用1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml；2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过 1000ml；3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次；次；4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。全身中毒症状严重、大量胸水时全身中毒症状严重、大量胸水时肺肺 部部 感感 染染 肺部感染是指终末气道、肺泡和肺
11、间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。是最常见和最重要的感染之一。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。病病 因因肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。致病菌主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。是否发生肺炎取决于两方面因素是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运 载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖肺炎链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变炎症性实变寒战、
12、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征治疗：治疗：抗感染是肺炎治疗的主要环节。病病案案介介绍绍护理评估护理评估1.一般情况姓名：杨兵男性43岁2初步诊断：上消化道出血3主诉：解黑便半月伴上腹部闷胀不适一天。4既往史：无高血压、糖尿病及肝炎病史，2008年因车祸行“脾静脉修补术”。5过敏史：否认药物过敏史。6入院：5月19日收住内科，查T36，P69次/分，R20次/分，Bp104/73Hg.后于5月21日转入外科治疗。7现病史：患者半月来劳累后出现黑便，1-2次/天，均为黑便，无腹痛及恶心、呕吐，未曾诊治期间解黄色软便一次，无稀便和血便，近一天来用力后出现上腹闷胀不适，晨起后感头晕、自汗，
13、后来我院就诊，以“上消化道出血”收住。8心理评估：患者表现出焦虑情绪。9.出血的评估：重度贫血。10.辅助检查。辅助检查辅助检查（异常）（异常）电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡并活动性出血。CT、CR提示：双侧胸腔积液，腹腔少量积液。前白蛋白(160-400mg/L):55-108mg/L(23/5-12/6)总蛋白(60-85mg/L):29-68mg/L(23/5-12/6)白蛋白(35-55mg/L):20-37mg/L(23/5-12/6)护理诊断护理诊断 诊断依据诊断依据 护理措施护理措施效果评价效果评价体液不足与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关绝对卧床休息。协助病人去除污染衣物。
14、立即采血，做交叉配血。建立静脉通路，按医嘱给药，输血、补液。避免因输血、输液过多、过快引起急性肺水肿和继发再出血的可能。密切观察病人的生命征及病情变化，必要时测定中心静脉压。待患者能进食后给合理饮食。1.30/5-13/6未改善。2.13/6后逐渐改善。护理护理诊断诊断诊断依据诊断依据护理措施护理措施效果评效果评价价恐惧、忧虑1.与消化道出血生命受威胁有关2.与代谢性脑病有关理解、同情病人的感受。耐心倾听病人的诉说。安慰病人，消除紧张心理。创造安静、无刺激的环境。鼓励和肯定病人的合作与进步。病人烦躁、谵妄时应加床挡注意安全，禁用约束带约束。1.21/5-13/6未解决。2.13/6后无恐惧、忧
15、虑。护理护理诊断诊断诊断依据诊断依据护理措施护理措施效果评效果评价价体温过高1.与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；2.与机体抵抗力下降合并感染有关。密切观察患者的体温变化，体温超过37.5测四次温，体温平稳3日后改为二次温。体温超过38.5应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温.给予物理降温时，注意留一侧腋窝，降温后0.5h测量体温,并观察记录降温效果。及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，注意观察降温效果.观察病人末梢循环状况情况，高热而四肢厥冷、发绀提示病情加重。加强口腔护理、皮肤护理。1.30/5-18/6患者体温间断升高在38.5左右。2.1
16、8/6后体温逐渐恢复正常。护理护理诊断诊断诊断依据诊断依据护理措施护理措施效果评效果评价价活动无耐力1.与血容量减少有关2.与贫血有关3.与进食不足有关休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。安全护理：床栏保护；指导患者坐起或站立时动作缓慢。生活护理。遵医嘱给予静脉输血、输液以补充血容量。1.15/6患者可坐床旁椅。2.20/6患者可扶行。3.26/6患者可自己行走。护理护理诊断诊断诊断依据诊断依据护理措施护理措施效果评效果评价价营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。急性出血期不能进食，给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。待可进食后，遵医嘱拔除胃管当日给少量饮水或米汤，每次45汤匙，12小时1次；如一切正常，第2日可给半量流质，每次5080ml，每2小时1次；第3日可进全量流汁，每次100150ml左右，第4天可进半流质。两周后可进软饭；饮食要少食多餐，循序渐进。食物以温、软、易消化、营养丰富、高维生素食物为宜，主要是淀粉类和蛋白质，应限制脂类，避免生、冷、硬、辣、易产气等食物。1.16/6可进流质2.17/6可进半流质
