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1、心脏植入器械国际专家共识华华 伟伟 国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外医院阜外医院1 12021/7/20 2021/7/20 星期二星期二起搏治疗指南的发展历程起搏治疗指南的发展历程1984198419971997199820022002ACC/AHA/NASPE20082008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD2 22021/7/20 2021/7/20 星期二星期二LQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗适应证心脏器械治疗适应证3 32021/7/20 2021/7/20 星期二星期二（一）心脏起搏4 42021/7/20 2021/7/20 星期二星
2、期二-Dr.S.Furman(1960,NY)V V I5 52021/7/20 2021/7/20 星期二星期二病态窦房结综合证房室传导阻滞6 62021/7/20 2021/7/20 星期二星期二药物治疗药物治疗心动过缓心动过缓起搏是否必起搏是否必需！需！7 72021/7/20 2021/7/20 星期二星期二国际指南应当植入起搏器应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008 年年HRS/AHA/ACC指南从未改指南从未改变，都是变，都是I类建议类建议8 82021/7/20 2021/7/20 星期二星期二C
3、LASS IuPermanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.(Level of Evidence:C)uPermanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level associa
4、ted with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia.(Level of Evidence:C)JACC Vol.51,No.21,20082008 AHA/ACC/HRS9 92021/7/20 2021/7/20 星期二星期二（二）心脏再同步治疗10102021/7/20 2021/7/20 星期二星期二充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-
5、Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1111心脏再同步治疗充血性心力衰竭心脏再同步治疗充血性心力衰竭近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1212CRT治疗随机临床试验治疗随机临床试验 实际 计划计划13132021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心脏再同步治疗与对照组比
6、较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%CARE HF二级研究终点（所有原因死亡率）二级研究终点（所有原因死亡率）14142021/7/20 2021/7/20 星期二星期二CRT 疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 +COMPANION +CARE-HF15152021/7/20 2021/7/20 星期二星期二2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南CRT/D适应症：I类类最佳
7、药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）16162021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心脏再同步治疗适应证共识对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证17172021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心脏再同步治疗CRT 还是CRT-D?18182021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心衰临床试验中的猝死危险 研究研究HF 程度程度对照组对照组(n)治疗组治疗组(n)总死亡率降低总
8、死亡率降低对照组中对照组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-
9、2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:1659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.19192021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心脏猝死心脏猝死 42%HF 恶化恶化36%其他心血管死亡其他心血管死亡SCD 是心血管死亡的首要原因 (选择的选择的 HFHF临床研究对照组的死亡原因临床研究对照组的
10、死亡原因 *)*)Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by progression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,Capricorn,Copernicus,Comet20202021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心衰的严重程度死亡模式1 ME
11、RIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化21212021/7/20 2021/7/20 星期二星期二MADIT-II MI 4 周,LVEF 30%Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.
12、80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3传统组2年死亡率25%22222021/7/20 2021/7/20 星期二星期二0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy v
13、s.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III(缺血或非缺血)，LVEF 35%23232021/7/20 2021/7/20 星期二星期二三腔ICD(CRT-D)24242021/7/20 2021/7/20 星期二星期二二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003CRTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.05925252021/7/20 2021/7/20 星期二星期二2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗
14、指南CRT/CRTD的指南描述如下：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）26262021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心脏再同步治疗适应证共识心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐27272021/7/20 2021/7/20 星期二星期二心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦
15、性心律的患者。28282021/7/20 2021/7/20 星期二星期二2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）29292021/7/20 2021/7/20 星期二星期二 关于已植入起搏器患者CRT治疗30302021/7/20 2021/7/20 星期二星期二传统右室心尖部起搏是引起 心力衰竭、心房颤动原因之一 31312021/7/20 2021/7/20 星期二
16、星期二MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-293732322021/7/20 2021/7/20 星期二星期二MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Ci
