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1、血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症 左力左力北京大学第一医院肾内科，北京大学第一医院肾内科，1000341000341Beijing ESRD Registration2021/7/20 星期二血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症概述概述失衡综合征失衡综合征首次使用综合征首次使用综合征高血压高血压低血压低血压破膜破膜空气栓塞空气栓塞溶血溶血总结总结Beijing ESRD Registration22021/7/20 星期二中国医学协会血液净化中心管理分会中国医学协会血液净化中心管理分会Beijing ESRD Registration32021/7/20 星期二北京市血液透
2、析现状北京市血液透析现状Beijing ESRD Registration42021/7/20 星期二河南省血液透析现状河南省血液透析现状透析室工作人员超过透析室工作人员超过10001000人人护士护士护士护士613613613613人人人人 +专职工程师专职工程师专职工程师专职工程师13131313人人人人20072007年底年底47864786病人病人20082008年新进入年新进入41104110病人病人20082008年底存年底存57235723病人病人Beijing ESRD Registration52021/7/20 星期二透析中急性并发症发生率高透析中急性并发症发生率高几乎每个
3、病人都发生过几乎每个病人都发生过直接导致透析质量下降直接导致透析质量下降甚至危及患者生命甚至危及患者生命Beijing ESRD Registration62021/7/20 星期二血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症概述概述低血压低血压失衡综合征失衡综合征首次使用综合征首次使用综合征高血压高血压破膜破膜空气栓塞空气栓塞溶血溶血总结总结Beijing ESRD Registration72021/7/20 星期二2021/7/20 星期二低血压8主诉主诉6565岁岁/F/F3 3月来透析中经常发生低血压月来透析中经常发生低血压2021/7/20 星期二低血压9现病史现病史-20-20年
4、前年前因头痛发现高血压，因头痛发现高血压，180/105180/105头痛时使用降压药头痛时使用降压药当时尿量和血肌酐正常当时尿量和血肌酐正常2021/7/20 星期二低血压10CKDCKD一体化治疗一体化治疗KI.2007;doi:10.1038/sj.ki.50023432021/7/20 星期二低血压11现病史现病史-5-5年前年前乏力、呼吸困难乏力、呼吸困难血压血压 210/110210/110Hb 70g/LHb 70g/LCcr 19.5Ccr 19.52021/7/20 星期二低血压12CKDCKD诊断诊断原发性高血压原发性高血压高血压肾病高血压肾病高血压肾病高血压肾病 肾性贫血
5、肾性贫血肾性贫血肾性贫血 慢性肾肾脏病慢性肾肾脏病慢性肾肾脏病慢性肾肾脏病 IVIVIVIV期期期期2021/7/20 星期二低血压13CKDCKD一体化治疗一体化治疗2021/7/20 星期二低血压14进一步应当进行的检查进一步应当进行的检查电解质电解质碳酸氢根碳酸氢根钙、磷钙、磷铁蛋白铁蛋白全段全段PTHPTH其它其它2021/7/20 星期二低血压15检查结果检查结果电解质：电解质：K Na Cl K Na Cl 正常正常碳酸氢根：碳酸氢根：1818钙、磷：钙、磷：8.1*7.2=58.38.1*7.2=58.3全段全段PTH=150pg/mLPTH=150pg/mL铁蛋白铁蛋白=120
6、ng/mL=120ng/mL，血清铁，血清铁=14ug/dL=14ug/dL，TIBC=100ug/dLTIBC=100ug/dL，Tsat=14%Tsat=14%其它其它2021/7/20 星期二低血压16治疗治疗降压药降压药降压药降压药 一般降压药一般降压药一般降压药一般降压药 ACEiACEiACEiACEi？治疗贫血治疗贫血治疗贫血治疗贫血 EPOEPOEPOEPO 铁剂铁剂铁剂铁剂治疗骨病治疗骨病治疗骨病治疗骨病 磷结合剂磷结合剂磷结合剂磷结合剂 活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D D D D？治疗酸中毒治疗酸中毒治疗酸中毒治疗酸中毒2021/7/20 星期二低血压17ACE
7、i ACEi 在在CKD IVCKD IV期的应用期的应用N Engl J Med 2006;354:131-1402021/7/20 星期二低血低血低血低血压压压压1818是否开始使用是否开始使用VitDVitD测测测测定血磷定血磷定血磷定血磷增加磷增加磷增加磷增加磷结结结结合合合合剂剂剂剂的的的的剂剂剂剂量量量量测测测测定血磷定血磷定血磷定血磷血磷是否血磷是否血磷是否血磷是否5.5mg/dL5.5mg/dL(1.78mmol/L)?(1.78mmol/L)?如果病人使用如果病人使用如果病人使用如果病人使用维维维维生素生素生素生素D D，则则则则减量至减量至减量至减量至2550%2550%如
8、果已如果已如果已如果已经经经经将将将将维维维维生素生素生素生素D D停用，停用，停用，停用，则则则则重新开始使用，重新开始使用，重新开始使用，重新开始使用，剂剂剂剂量量量量为为为为2550%2550%根据算法根据算法根据算法根据算法1 1（血（血（血（血钙钙钙钙）和）和）和）和算法算法算法算法5 5（血清（血清（血清（血清PTHPTH）继继继继续续续续或改或改或改或改变维变维变维变维生素生素生素生素DD的的的的用法用法用法用法P5.5mg/dL(1.78mmol/L)P6.0mg/dLP6.0mg/dL(1.94mmol/L)(1.94mmol/L)停止停止停止停止维维维维生素生素生素生素D
9、D治治治治疗疗疗疗2021/7/20 星期二低血压19现病史现病史-2-2年前年前Ccr 4.5Ccr 4.5，开始血液透析，开始血液透析4Hr/4Hr/次，次，3/3/周周BFR=250BFR=250，DFR=500DFR=500Fresenius 4008EFresenius 4008E，F6F6反渗水，碳酸氢盐透析液反渗水，碳酸氢盐透析液透析液温度透析液温度 36.536.5，NaNa、K K和和CaCa浓度分别为浓度分别为 138138、3.0 3.0 和和 1.51.52021/7/20 星期二低血压20现病史现病史-1-1年前年前无尿，逐渐开始脱水，每次无尿，逐渐开始脱水，每次2.
10、0-2.5Kg2.0-2.5Kg透析前血压透析前血压120-130/60-70120-130/60-706 6月前停用所有降压药物月前停用所有降压药物2021/7/20 星期二低血压21现病史现病史-6-6月来月来6 6月前开始间断出现透析中症状性低血压月前开始间断出现透析中症状性低血压2021/7/20 星期二低血压22现病史现病史-3-3月来月来透析前血压透析前血压110/70110/70每次透析脱水每次透析脱水2.0-2.5Kg2.0-2.5Kg透析中低血压出现频繁透析中低血压出现频繁27/3627/3627/3627/3680-90/50-6080-90/50-6080-90/50-6
11、080-90/50-602021/7/20 星期二低血压23既往史和家族史既往史和家族史无心脏病史无心脏病史父亲有高血压病，父亲有高血压病，7070岁死于心肌梗塞岁死于心肌梗塞2021/7/20 星期二低血压24体格检查体格检查身高身高160cm160cm，透析后体重，透析后体重60Kg60Kg卧位血压卧位血压112/67112/67，HR 72HR 72立位血压立位血压90/6090/60，HR 80HR 80双肺清，无干湿性罗音双肺清，无干湿性罗音心界扩大，心律齐心界扩大，心律齐腹部查体（腹部查体（-）双下肢水肿双下肢水肿2021/7/20 星期二低血压25实验室检查实验室检查Hb 121
12、Hb 121，尿素尿素 21.421.4，肌酐，肌酐782782Alb 39.5Alb 39.5Ca 2.4*P 1.9=56.5Ca 2.4*P 1.9=56.5K 5.2K 5.2，Na 140Na 140，Cl 98Cl 98HCOHCO3 3-2525iPTH=500pg/mLiPTH=500pg/mLUCGUCG：LVHLVH，LVEF56%LVEF56%，舒张功能障碍，舒张功能障碍2021/7/20 星期二低血压26诊断诊断原发性高血压病史原发性高血压病史左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律慢性肾脏病慢性肾脏病慢性
13、肾脏病慢性肾脏病 V V V V 期期期期 肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血血液透析血液透析透析中低血压透析中低血压透析中低血压透析中低血压2021/7/20 星期二低血压27治疗治疗低温透析低温透析米多君米多君 2.5mg2.5mg透析前透析前3030分钟服用分钟服用中华肾脏病杂志 2005;21:81-842021/7/20 星期二低血压28讨论讨论2021/7/20 星期二低血压29什么叫透析中低血压什么叫透析中低血压SBP 100 SBP 175 mg/dL or 60 mmol/LBUN 175 mg/dL or 60 mmol/LBUN 175 mg/dL or 60 mmol/L
14、BUN 175 mg/dL or 60 mmol/L者者者者严重酸中毒严重酸中毒严重酸中毒严重酸中毒老年老年老年老年 orororor 儿童儿童儿童儿童合并中枢神经系统疾病者合并中枢神经系统疾病者合并中枢神经系统疾病者合并中枢神经系统疾病者482021/7/20 星期二发病机制发病机制脑细胞内外脑细胞内外BUNBUN浓度的变化浓度的变化脑细胞间脑细胞间PhPh降低降低脑水肿脑水肿492021/7/20 星期二临床表现临床表现典型表现典型表现透析过程中或透析后发生透析过程中或透析后发生透析过程中或透析后发生透析过程中或透析后发生早期症状包括头痛早期症状包括头痛早期症状包括头痛早期症状包括头痛,恶
15、心恶心恶心恶心,定向力障碍定向力障碍定向力障碍定向力障碍,烦躁烦躁烦躁烦躁,视物模糊和共济失调（视物模糊和共济失调（视物模糊和共济失调（视物模糊和共济失调（asterixisasterixisasterixisasterixis）病情进一步发展，可出现意识模糊病情进一步发展，可出现意识模糊病情进一步发展，可出现意识模糊病情进一步发展，可出现意识模糊,抽搐抽搐抽搐抽搐,昏迷昏迷昏迷昏迷,甚至死亡等。甚至死亡等。甚至死亡等。甚至死亡等。其他：肌肉痉挛其他：肌肉痉挛其他：肌肉痉挛其他：肌肉痉挛,厌食厌食厌食厌食,头晕头晕头晕头晕502021/7/20 星期二鉴别诊断鉴别诊断尿毒症尿毒症 硬膜下血肿硬
16、膜下血肿代谢紊乱代谢紊乱 (低钠血症低钠血症,低血糖低血糖)药物相关性脑病药物相关性脑病硬水综合征硬水综合征512021/7/20 星期二防治防治 预防预防预防预防 新病人新病人新病人新病人-诱导透析：短时、低血流速诱导透析：短时、低血流速诱导透析：短时、低血流速诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)150250ml/min)150250ml/min)150250ml/min)、小面积透析器、小面积透析器、小面积透析器、小面积透析器 严重水负荷过重者严重水负荷过重者严重水负荷过重者严重水负荷过重者-单超单超单超单超+短时透析短时透析短时透析短时透析、或、或、或、或CAPDCAPDCAPDCAPD 对于高危病人（对于高危病人（对于高危病人（对于高危病人（BUN 150 to 200 mg/dL)BUN 150 to 200 mg/dL)BUN 150 to 200 mg/dL)BUN 150 to 200 mg/dL),可予可予可予可予 phenytoinphenytoinphenytoinphenytoin(首剂首剂首剂首剂1000 mg1000 mg1000 mg100
