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1、第九章第九章 儿科合理用药儿科合理用药根据儿童的解剖和生理特点进行分期根据儿童的解剖和生理特点进行分期新生儿：系指胎儿从出生至生后新生儿：系指胎儿从出生至生后28d的小儿。的小儿。婴儿期：又称乳儿期，自胎儿娩出至婴儿期：又称乳儿期，自胎儿娩出至1周岁。周岁。幼儿期：幼儿期：1周岁至满周岁至满3周岁之前。周岁之前。学龄前期：自学龄前期：自3周岁至周岁至6-7岁入小学前。岁入小学前。学龄期：学龄期：自自6-7岁至青春期前（男岁至青春期前（男13-14岁，岁，女女11-12岁）。岁）。青春期：又称少年期，为儿童过渡到成年的青春期：又称少年期，为儿童过渡到成年的发育阶段（男至发育阶段（男至18-20岁
2、，女至岁，女至17-18岁）。岁）。2022/7/203第第1节节新生儿合理用药新生儿合理用药4一、一、新生儿生理特点新生儿生理特点2022/7/205新生儿的生理特点为适应外界生存环境，新生儿的生理功能进行了有利为适应外界生存环境，新生儿的生理功能进行了有利于个体生存的重大调整，在解剖生理上发生一系列重于个体生存的重大调整，在解剖生理上发生一系列重要变化（主要是要变化（主要是肺呼吸的建立、血液循环的改变、消肺呼吸的建立、血液循环的改变、消化和排泄功能的开始化和排泄功能的开始），约在一个月内功能逐渐趋于），约在一个月内功能逐渐趋于稳定和完善。稳定和完善。脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药
3、物代谢脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢，随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，及排泄速度慢，随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。药物代谢及排泄速度变化很大。病儿之间个体差异很大，在病理状况下，各功能均减病儿之间个体差异很大，在病理状况下，各功能均减弱。弱。因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。2022/7/20二、新生儿药物代谢动力学特点ADME过程过程7药物的吸收与给药途径经胃肠道给药经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决于胃酸度、药物
4、的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃排空时间和病理状态。口服给药剂量难以估计口服给药剂量难以估计:足月新生儿的胃液足月新生儿的胃液pH值达值达68,接近中性。但出生后接近中性。但出生后2448小时小时pH值下降至值下降至13,然后又回升到然后又回升到68,并持续并持续2周左右。早产儿出生后一周内几乎没有胃酸分泌周左右。早产儿出生后一周内几乎没有胃酸分泌,胃液胃液pH值也没有下降的过程。新生儿的胃排空时间约值也没有下降的过程。新生儿的胃排空时间约68小时小时,68个月龄时才接近成人水平。新生儿的小肠液个月龄时才接近成人水平。新生儿的小肠液pH值也较高值也较高,肠蠕动不规则肠蠕动不
5、规则,口服给药的吸收量难以准口服给药的吸收量难以准确估计。确估计。直肠给药比较方便直肠给药比较方便,对于呕吐或不愿吃药的新生儿和婴对于呕吐或不愿吃药的新生儿和婴儿儿,直肠给药较为方便直肠给药较为方便,也避免了肝脏的首过效应。也避免了肝脏的首过效应。止吐止吐药、解热药药、解热药(例如非那西丁例如非那西丁)、镇静药、镇静药(例如水合氯醛例如水合氯醛)、阿片类药物阿片类药物(例如氢吗啡酮例如氢吗啡酮)、抗惊厥药、抗惊厥药(例如地西泮例如地西泮)等等可直肠给予。可直肠给予。2022/7/208药物的吸收与给药途径经胃肠道给药经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和
6、病理状态。于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃胃酸酸缺缺乏乏会会影影响响药药物物的的溶溶解解和和解解离离，但但因因小小儿儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。多用液体剂型，对药物吸收影响较小。对对不不耐耐酸酸的的口口服服青青霉霉素素类类（青青霉霉素素、氨氨苄苄西西林林、阿莫西林阿莫西林）吸收完全，生物利用度高。）吸收完全，生物利用度高。苯苯妥妥英英钠钠、苯苯巴巴比比妥妥、利利福福平平及及维维生生素素B2在在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。2022/7/209胃
7、肠道外给药：胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药不推荐肌肉或皮下给药不推荐肌肉或皮下给药 原因是原因是:新生儿皮下脂肪新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，局部血流灌注不足、肌肉血流少，肌肉未充分发育，局部血流灌注不足、肌肉血流量变化大影响药物吸收量变化大影响药物吸收;当新生儿出现低体温、缺氧当新生儿出现低体温、缺氧或休克时或休克时,肌内注射药物的吸收量减少肌内注射药物的吸收量减少;新生儿接受注新生儿接受注射后射后,局部逐渐蓄积会产生局部逐渐蓄积会产生“储库效应储库效应”,导致药物释导致药物释放缓慢放缓慢;早产儿肌肉注射后局部易形成硬结或脓肿。
8、早产儿肌肉注射后局部易形成硬结或脓肿。疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以良，故病情较重时应以静脉给药途径静脉给药途径为首选。为首选。2022/7/2010胃肠道外给药：胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药危重患儿须静脉给药危重患儿须静脉给药 静脉给药可直接静脉给药可直接进入血液循环进入血液循环,量量-效关系相对直接、效关系相对直接、准确。但输液瓶或输液管道中的残留准确。但输液瓶或输液管道中的残留会影响实际给药剂量。会影响实际给药剂量。2022/7/2011新生儿静脉给药时应注意按
9、规定速度给药；按规定速度给药；有些药物渗出可引起组织坏死；有些药物渗出可引起组织坏死；反反复复应应用用同同一一血血管管可可产产生生血血栓栓性性静静脉脉炎炎，应变换注射部位；应变换注射部位；避免用高浓度溶液。避免用高浓度溶液。2022/7/2012胃肠道外给药：胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药药物透皮吸收较快药物透皮吸收较快 新生儿和婴儿的体表面积新生儿和婴儿的体表面积相对较大相对较大,皮肤角质层薄皮肤角质层薄,皮肤粘膜给药易经皮肤粘膜给药易经皮肤吸收，药物经皮肤吸收的速度和程度比皮肤吸收，药物经皮肤吸收的速度和程度比成人高成人高;当皮肤
10、有炎症或破损时当皮肤有炎症或破损时,吸收更多。吸收更多。如长期涂用如长期涂用肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素，甚至可以抑制，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖衣物时，部分葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏者可磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。2022/7/2013特殊给药途径：特殊给药途径：哺乳给药、脐带血管注射给药哺乳给药、脐带血管注射给药某某些些药药物物如如红红霉霉素素可可浓浓集集于于乳乳汁汁中中，母母乳乳中中红红霉霉素素浓浓度度较较母母亲亲血血浆浆中中的的血血药药浓浓度
11、度高高出出4-54-5倍，所以必要时可用哺乳给药方式来给药。倍，所以必要时可用哺乳给药方式来给药。一一些些弱弱碱碱性性药药物物，如如吗吗啡啡、丙丙硫硫氧氧嘧嘧啶啶，在在母母乳乳中中浓浓度度也也较较母母体体血血浆浆中中血血药药浓浓度度高高，哺哺乳乳后后易易造造成成新新生生儿儿呼呼吸吸抑抑制制和和甲甲状状腺腺功功能能低低下，需注意。下，需注意。2022/7/2014胃肠功能对口服药物吸收的影响胃胃容容量量：小小，横横位位，肌肌层层发发育育差差，易易溢溢乳乳或呕吐。或呕吐。胃排空：长达胃排空：长达6-86-8小时。小时。胃胃液液的的酸酸度度：刚刚出出生生，胃胃液液PH6PH6，24h24h内内酸酸度
12、度增增加加PHPH为为1 1 ，随随后后胃胃酸酸分分泌泌渐渐减减少少，出出生生1010天天处处于于无无酸酸状状态态，之之后后酸酸度度增增加加，到到3 3岁增加至成人水平。岁增加至成人水平。肠道蠕动：较快，下部尤甚。肠道蠕动：较快，下部尤甚。肠道微生物：菌群量较少。肠道微生物：菌群量较少。2022/7/20新生儿消化道特点对药物吸收的影响新生儿消化道特点对药物吸收的影响药名药名口服后对药物吸收量口服后对药物吸收量及速率产生的影响及速率产生的影响青霉素、氨苄西林、阿莫西林、青霉素、氨苄西林、阿莫西林、氟氯西林氟氯西林较成人增加较成人增加苯妥英钠、苯巴比妥、庆大霉素、苯妥英钠、苯巴比妥、庆大霉素、利
13、福平、核黄素、对乙酰氨基酚利福平、核黄素、对乙酰氨基酚较成人减少较成人减少头孢氨苄、氨苄西林头孢氨苄、氨苄西林地高辛、地西泮、磺胺类、地高辛、地西泮、磺胺类、TMPTMP、病理情况病理情况(腹泻腹泻)，可，可减少吸收减少吸收氯霉素氯霉素吸收慢、不规则吸收慢、不规则16体体液液量量大大，新新生生儿儿体体液液总总量量为为体体重重的的80%80%，细细胞胞外外液液占占体体重重的的45%45%，约约为为成成人人的的2 2倍倍，使使水水溶溶性性药药物物的的分分布布容容积积增增大大，峰峰浓浓度度降降低低，消消除除减减慢慢，作作用用时时间间延延长长。同同时时，由由于于新新生生儿儿细细胞胞内内液液较较少少，药
14、药物物在在细细胞胞内内浓浓度度较较成成人人高高，使使水水溶溶性药物能较快输送至靶细胞。性药物能较快输送至靶细胞。脂脂肪肪含含量量少少，使使脂脂溶溶性性药药物物分分布布容容积积降降低低，血血浆浆中中药药物物浓浓度度升升高高，是是新新生生儿儿易易致致药药物物中中毒毒的原因之一。的原因之一。药物的分布与转运2022/7/2017血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低 血浆蛋白含量少；血浆蛋白含量少；蛋白与药物的亲和力低；蛋白与药物的亲和力低；血血浆浆中中存存在在内内源源性性配配基基（竞竞争争抑抑制制物物），如如胆红素、某种脂肪酸等。胆红素、某种脂肪酸等。2022/7/20因此，即使某些药物有效血药浓度与成
15、人相同，也较易因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒。引起中毒。血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥英钠、苯巴比妥等等。另外，另外，药物与胆红素药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故红素浓度增高，而引发核黄疸，故1 1周内新生儿禁用周内新生儿禁用磺胺磺胺类、阿司匹林类、阿司匹林等。等。18血脑屏障发育未全血脑屏障发育未全 新新生生儿儿尤尤其其是是早早产产儿儿血血脑脑屏屏障障发发育育不不完完善善，使使多多种种药药物物如如镇镇静静催催眠眠药药、
16、吗吗啡啡等等镇镇痛痛药药、全全身身麻麻醉醉药药、四四环环素素类类抗抗生生素素等等易易穿穿过过血血脑脑屏屏障障，作用增强。作用增强。另另外外，小小儿儿在在酸酸中中毒毒、缺缺氧氧、低低血血糖糖和和脑脑膜膜炎炎等等病病理理状状况况，亦亦可可影影响响血血脑脑屏屏障障功功能能，使使药药物较易进入脑组织。物较易进入脑组织。2022/7/2019 肝肝脏脏为为药药物物代代谢谢最最主主要要的的器器官官，药药物物代代谢谢过过程程包包括括期期反反应应（氧氧化化、还还原原、水水解解反反应应）和和期反应（结合反应）。期反应（结合反应）。新新生生儿儿肝肝内内参参与与、期期反反应应的的酶酶活活性性均均低低，因因此此药药物物在在肝肝内内的的代代谢谢率率减减慢慢，半半衰衰期期延延长长，仅仅按按公公斤斤体体重重给给药药亦亦造造成成药药物物的的蓄蓄积积作作用用，如如氯霉素氯霉素所致的所致的“灰婴综合征灰婴综合征”。代谢器官的发育对药物代谢的影响2022/7/20新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，使药物的代谢过程障碍。降低，使药物的代谢过程障碍。需经需经氧化代谢的药物如氧化代
