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1、中心静脉置管术四川省第四人民医院四川省第四人民医院四川省第四人民医院四川省第四人民医院急诊科急诊科急诊科急诊科中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)CVP)及及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICUICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。（一）（一）适应症n n给药和输液给药和输液n n严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体充液体n n需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物需
2、长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者者n n无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道n n血流血流动动力学力学监测监测（中心静脉（中心静脉压压、肺、肺动动脉脉压压、肺、肺动动脉楔嵌脉楔嵌压压、热热稀稀释释心心输输出量出量测测定等）定等）n n血液血液净化净化（一）适应症n n估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。n n介入放射、介入放射、治疗、治疗、化化疗疗及栓塞、球囊止血、主及栓塞、球囊止血、主动动脉球囊反搏、冠脉成形、脉球囊反搏、冠脉成形、紧紧急心内膜起搏、射急心内膜起搏、射频频消融消融紧急抢救时紧急抢救时Swan-GanzSwan
3、-Ganz导管监测导管监测血液净化治疗、血液净化治疗、血浆置换术血浆置换术(二二)相对禁忌相对禁忌n n有出血倾向者有出血倾向者有出血倾向者有出血倾向者n n局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者n n有躁动不能配合者有躁动不能配合者有躁动不能配合者有躁动不能配合者n n重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者（三）置管物品准备n n穿刺包穿刺包穿刺包穿刺包n n穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、CVPCVPCVPCVP导管导管导管导管（单腔、单腔、单
4、腔、单腔、双腔、多腔双腔、多腔双腔、多腔双腔、多腔）n n其他其他其他其他:局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水稀释甘素盐水稀释甘素盐水稀释甘素盐水穿刺的器材穿刺的器材穿刺针和导丝穿刺针和导丝单腔中心静脉导管单腔中心静脉导管血液透析管道血液透析管道其他多腔中心静脉管道其他多腔中心静脉管道（四）置管方法n n外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：n n根据病人的年龄选用适当型号的外套管针根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用（成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号）直号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，
5、当穿中静接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进脉后向前推进35mm35mm，回抽静脉血时缓慢，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入地旋转套管向前送入,再撤出针芯再撤出针芯外套管针直接穿刺法（四）置管方法n nSeldingerSeldinger技术技术技术技术 经导丝导管的插入经导丝导管的插入经导丝导管的插入经导丝导管的插入,临床上最常临床上最常临床上最常临床上最常用的穿刺方法用的穿刺方法用的穿刺方法用的穿刺方法Seldinger技术技术n n置管一般原则置管一般原则:n n体位体位n n接接510510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组
6、织栓子子n n负压进针，吸回血顺利且血色暗红；负压进针，吸回血顺利且血色暗红；n n置入导丝置入导丝n n退出穿刺针退出穿刺针n n导丝留置血管内导丝留置血管内n n沿导丝置入导管沿导丝置入导管n n退出导丝退出导丝n n注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管（五）常用穿刺置管途径n n锁骨下静脉锁骨下静脉n n锁骨上路锁骨上路n n锁骨下路锁骨下路n n颈内静脉颈内静脉n n前路前路n n中路中路n n后路后路n n股静脉股静脉1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉n n锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1肋的外侧缘肋的外侧缘 n n呈轻度向上的弓形，
7、长呈轻度向上的弓形，长34cm34cm，直径，直径12cm 12cm n n由第由第1 1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉合形成头臂静脉 n n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 n n后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉 n n前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 n n下方为第下方为第1 1肋肋,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶 n n锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm5mm 穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨
8、上路两种。两种。锁骨下路n n优点：优点：临床应用较广泛的一种方式临床应用较广泛的一种方式n n穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；毒准备；n n穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；n n不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；n n利于置管后护理；利于置管后护理；n n只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨下路n n缺点缺点n n穿刺过深
9、时有误伤锁骨下动脉的危险，且误穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。肿，甚至假性动脉瘤。n n如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。肺组织的可能。锁骨下路n n体位体位n n平卧，最好取头低足高位平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约床脚抬高约15251525度度，以，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险
10、，但对重症患者不宜勉强。塞的危险，但对重症患者不宜勉强。n n在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。n n患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路n n穿刺点穿刺点:锁骨中内锁骨中内1/31/3交界点下交界点下1cm1cm处处n n进针进针:针尖指向胸骨上窝，针体与
11、胸壁皮肤的夹角针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于小于10,10,深度深度4-5 cm4-5 cmn n基本操作基本操作:SeldingerSeldinger技术技术n n插管深度插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm12cm，以能进入上腔静脉为宜以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路n n体位体位n n同锁骨下路。同锁骨下路。n n穿刺点选择：穿刺点选择：n n在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm1.0cm处进针处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容
12、易损伤胸导管。损伤胸导管。n n进针方法：进针方法：n n穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈4545角，与冠状面保持水平角，与冠状面保持水平或稍向前呈或稍向前呈1515角，针尖指向角，针尖指向胸锁关节胸锁关节，缓慢向前，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针推进，且边进针边回抽，一般进针23cm23cm左右即可进左右即可进入锁骨下静脉入锁骨下静脉.锁骨上路n n基本操作：基本操作：n nSeldingerSeldinger技术和技术和外套管针直接穿刺法外套管针直接穿刺法n n利弊：利弊：n n在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨
13、下动脉和胸膜腔的方向前进。所以腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Swan-GanzGanz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。易固定。定位定位局部麻醉局部麻醉,用
14、注射器细针做试探性穿刺用注射器细针做试探性穿刺换用穿刺针穿刺血管换用穿刺针穿刺血管置入导丝置入导丝退出穿刺针退出穿刺针留导丝于血管内留导丝于血管内扩张器阔开皮肤扩张器阔开皮肤旋转进入旋转进入置入置入cvp导管导管缝扎固定缝扎固定2)颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉的解剖的解剖n n起源于颅底，位于颈内起源于颅底，位于颈内A A之后之后,沿颈内沿颈内A A和颈总和颈总A A后后外侧下行外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖全程均被胸锁乳突肌覆盖 n n上部位于胸锁乳突肌内侧上部位于胸锁乳突肌内侧 n n中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 n n下部在胸锁乳突肌锁骨
15、头之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后n n选择选择R R穿刺穿刺优优于于L Ln n 右颈内静脉右颈内静脉 与无名静脉和上腔与无名静脉和上腔 静脉几乎成一直线静脉几乎成一直线n n 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧n n 右侧无胸导管右侧无胸导管2)颈内静脉颈内静脉颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺的的进进针针点点和和方方向向，根根据据颈颈内内静静脉脉与与胸胸锁乳突肌的关系，可分为锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、前路、中路、后路后路三种。三种。2)颈内静脉颈内静脉n n体位：体位：n n病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧颈部充分仲展
16、，面部略转向对侧。前路法前路法n n穿刺点穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上锁骨上5cm),5cm),向内推开颈总动脉向内推开颈总动脉，旁开旁开0.51.00.51.0cmcmn n操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm3cm，于胸锁乳突肌的中，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm0.5cm处进针处进针n n进针：进针：穿刺针与皮肤呈穿刺针与皮肤呈30453045，针尖指向同侧乳头或锁骨针尖指向同侧乳头或锁骨中内中内1/31/3交界处前进交界处前进 n n常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 n n此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。n n中路法中路法n n穿刺点穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约成的三角区的顶点，锁骨上缘
