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1、射血分数正常心力衰竭的诊治射血分数正常心力衰竭的诊治河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院李星涛李星涛定定义义舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)(HF-PSF)正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)术语与名称的演变术语与名称的演变2009：舒张性心衰：舒张性心衰名称与定义o2005年年ESC及美国心脏病学会（及美国心脏病学会（theAmericanCollegeofCardiology，ACC）和美国心脏病协会（）和美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）的指南均放）
2、的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法弃了舒张性心力衰竭的提法o左心室射血分数正常的心力衰竭（左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)o左心室射血分数尚保留的心力衰竭（左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007)o舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在导致左心室在舒张期的充盈受损舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增
3、高而发生的心衰。舒少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在可单独存在2010年o射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识名称的改变与心力衰竭是一个综合征一个综合征（singlesyndrome）？还是两个综合征两个综合征（twosyndrome）？的观点及争论有关o一个综合征一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能舒张
4、功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常正常受损受损收缩功能不全的连续的过程，即由收缩功能不全的连续的过程，即由HFNEF逐渐逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（演变成射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF）。支持证据包括：（）。支持证据包括：（1）HFNEF患者即使左心室整患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从织多普勒速度从HFNEF到到HFREF呈连续性的下降；（呈连续性的下降；（2）收
5、）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数（相关性好于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）；（）；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（的改变；（4）HFNEF患者左心室容积已有增加，提示该类患患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；（者实际上已经出现左心室重构；（5）高血压性心脏病和
6、终末）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构o基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为分数未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF或或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。比舒张性心力衰竭更恰当。o两个综合征两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全
7、。正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量（左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；（容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵硬
8、度更大；（硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心
9、力衰竭有效的药物）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的争论并未结束争论并未结束流行病学流行病学o2004年国内研究发现年国内研究发现HFNEF占全部心力占全部心力衰竭住院病例的衰竭住院病例的34.1%o与与HFREF相比，相比，HFNEF患者年纪更大，女患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少常见，合并冠心病相对偏少临床表现临床表现o症状
10、或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大o气短往往是气短往往是HFNEF最早出现的症状最早出现的症状o值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例中占了很大比例o此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量别，如测量峰值运动氧耗量峰值运动氧耗量（25mL/kg/min为为VO2max减少，减少，1
11、4mL/kg/min为为VO2max降低）或降低）或6分钟步行试验分钟步行试验（300米为米为明显受限）。明显受限）。正常或轻度异常的左心正常或轻度异常的左心室收缩功能室收缩功能oLVEF45%定义为左心室收缩功能正常定义为左心室收缩功能正常或轻度异常或轻度异常o左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积o在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别和左心室收缩末期容积指数分别不能超过不能超过97ml/m2
12、和和49ml/m2评估舒张功能的指标评估舒张功能的指标1、左心室舒张功能不全的有创评估左心室舒张功能不全的有创评估o有创性评价舒张性有创性评价舒张性LV功能不全的指标是功能不全的指标是HFNEF的确切证据的确切证据o左心室舒缓时间常数（左心室舒缓时间常数（）48ms、左心、左心室舒张末期压力室舒张末期压力16mmHg或平均肺毛细或平均肺毛细血管楔嵌压血管楔嵌压12mmHg。2组织多普勒评估左心室舒张功能组织多普勒评估左心室舒张功能o最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。度。o组
13、织多普勒的最大收缩（组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（）或舒张（E）速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能2组织多普勒评估左心室舒张功能组织多普勒评估左心室舒张功能o左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒）和组织多普勒E的比值与左心室充盈压密切的比值与左心室充盈压密切相关。相关。E取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而年龄，而E取决于左心室舒缓力和年龄。因此，取决于左心室舒缓力和年龄。因此，E/E代表了左心房驱动压或左心室充盈压。代表了左心房驱动压或左心室
14、充盈压。E也也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，E则代则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当E/E比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高。生的房室压力梯度升高。2组织多普勒评估左心室舒张功能组织多普勒评估左心室舒张功能oE/E大于大于15提示左心室充盈压升高，小提示左心室充盈压升高，小于于8提示充盈压降低或正常。提示充盈压降低或正常。E/E与左心室与左心室充盈压密切相关充盈压密切相关oE/E15对左心室舒张功能不全有诊断价对左心室舒张功能不全
15、有诊断价值，值，8有排除价值。有排除价值。E/E在在8-15之间时之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。它无创指标来明确诊断。oE/E的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。的平均值。3血流多谱勒评估左心室舒张功能血流多谱勒评估左心室舒张功能o采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和和二尖瓣二尖瓣A波血流时间波血流时间(Ad)的差值的差值(ArdAd)30ms作为舒张功能不全的标准作为舒张功能不全的标准o二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常二尖
16、瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选o当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或峰减速时间延长这两者同步出现或ArdAd延长做为左心室舒张功能不全的诊断证延长做为左心室舒张功能不全的诊断证据据4测量左心房容积和内径测量左心房容积和内径o现认为左心房容积指数是一个能反映现认为左心房容积指数是一个能反映HFNEF患者患者左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负荷影响的指标荷影响的指标o当当E/E在在8-15之间时，或测量发现患者钠尿肽之间时，或测量发现患者钠尿肽水平已升高时，左心房容积指数水平已升高时，左心房容积指数40mL/m2可可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据作为左室舒张功能不全诊断的充分
