医学专题支气管肺炎

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1、 支气管肺炎支气管肺炎12021/7/20 星期二支气管肺炎支气管肺炎课时安排：课时安排：4 4节节 教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握掌握:1:1、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗 2 2、肺炎合并心衰的诊断标准、肺炎合并心衰的诊断标准熟悉熟悉:1:1、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗 2 2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点 22021/7/20 星期二支气管肺炎教学重点与教学难点教学重点与教学难点重重点点:1 1、支支气气管管肺肺炎炎的的临临

2、床床表表现现与与重重症症肺肺炎炎特点特点 2 2、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗 难点难点:重症支气管肺炎重症支气管肺炎教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学32021/7/20 星期二病因病因 最常为细菌和病毒最常为细菌和病毒 细菌细菌(Bacteria)(Bacteria)病毒病毒(Virus)-mainly(Virus)-mainly支原体支原体(Mycoplasma)(Mycoplasma)衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等subordination subo

3、rdination 42021/7/20 星期二 病因病因 细菌细菌 以肺炎链球菌多见以肺炎链球菌多见肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌大肠杆菌军团菌军团菌52021/7/20 星期二病因病毒有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等 以呼吸道合胞病毒占首位。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主62021/7/20 星期二病因病因 传播途径传播途径细菌和病毒细菌和病毒常由呼吸道入侵，少数经血行传播常由呼吸道入侵，少数经血行传播 72021/7/20 星期二病理病理肺肺组组织织充充血血、水水肿肿、炎炎性性浸浸

4、润润。肺肺泡泡内内充充满满渗渗出出物物，经经肺肺泡泡壁壁通通道道（kohnkohn孔孔）向向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若若病病变变融融合合成成片片，可可累累及及多多个个肺肺小小叶叶或或更更广泛。广泛。82021/7/20 星期二病理病理当当小小支支气气管管、毛毛细细支支气气管管发发生生炎炎症症时时，可可致致管管腔腔部部分分或或完完全全阻阻塞塞、引引起起肺肺不不张张或或肺肺气气肿。肿。细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，可累及肺泡。炎则以间质受累为主，可累及肺泡。92021/7/20 星期二病病病病原原

5、原原体体体体毒素毒素毒素毒素肺泡壁充肺泡壁充肺泡壁充肺泡壁充血，水肿血，水肿血，水肿血，水肿肺泡内充肺泡内充肺泡内充肺泡内充满炎性渗满炎性渗满炎性渗满炎性渗出物出物出物出物支气管支气管支气管支气管黏膜充黏膜充黏膜充黏膜充血，水血，水血，水血，水肿肿肿肿肺气肺气肺气肺气肿肺肿肺肿肺肿肺不张不张不张不张管腔狭管腔狭管腔狭管腔狭窄甚至窄甚至窄甚至窄甚至闭塞闭塞闭塞闭塞通气通气通气通气功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍CO2CO2潴潴潴潴留留留留缺缺缺缺O2O2O2O2毒血毒血症症换气换气换气换气功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全酸碱失衡酸碱失衡酸碱失衡酸碱

6、失衡循环系统改变循环系统改变循环系统改变循环系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变消化系统改变消化系统改变消化系统改变消化系统改变支气管肺炎的病理生理支气管肺炎的病理生理102021/7/20 星期二呼吸功能不全呼吸功能不全通气和换气障碍通气和换气障碍PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg SaO285%112021/7/20 星期二病理生理病理生理低氧血症低氧血症PaOPaO2 2 SaO SaO2 2；呼吸功能不全，发绀呼吸功能不全，发绀

7、SaOSaO2 285%50g/L Hb50g/L 高碳酸血症高碳酸血症 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 SaO SaO2 2 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaOPaO2 2 50mmHg SaO50mmHg SaO2 285%心力衰竭心力衰竭 缺氧缺氧肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 142021/7/20 星期二 中枢神经系统改变中枢神经系统改变缺氧和缺氧和COCO2 2潴留潴留PaCOPaCO2 2和和H H+血与脑脊液血与脑脊液PHPH值值，COCO2 2 向细胞内和中枢神经系统弥散，向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血高碳酸血症使脑血管扩张

8、、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；管通透性增加，致使颅内压增加；。152021/7/20 星期二中枢神经系统改变中枢神经系统改变严重缺氧和脑供氧不足使严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、加，造成乳酸堆积、ATPATP生成生成和和Ha-KHa-K离子离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素留致脑水肿。病原体毒素脑水肿脑水肿 。162021/7/20 星期二消化系统改变消化系统改变低低氧氧血血症症和和毒毒血血症症时时胃胃肠肠粘粘膜膜受受累累，粘粘膜膜糜糜烂烂、出出血血、上上皮皮细细胞胞坏坏死死

9、脱脱落落等等导导致致粘粘膜膜屏屏障障功功能能破破坏坏，使使胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱，出出现现厌食、呕吐及腹泻症状，厌食、呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。172021/7/20 星期二临床表现临床表现 主要症状主要症状发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状 主要体征主要体征呼吸增快呼吸增快发绀发绀肺部啰音肺部啰音182021/7/20 星期二临床表现临床表现轻症轻症 主要累及呼吸系统主要累及呼吸系统 无其他系统合并症无其他系统合并症 主要症状：发热主要症状：发热 、咳嗽、咳嗽 、气促、气促、全身全身症状症状体征：呼吸增快、发绀、肺

10、部较固定的中、体征：呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、细湿罗音细湿罗音 192021/7/20 星期二临床表现临床表现重症重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统：循环系统：心肌炎心肌炎 神经系统：神经系统：中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿消化系统：消化系统：中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 、消化道出血消化道出血DICDIC、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征202021/7/20 星期二212021/7/20 星期二重症肺炎重症肺炎循环系统循环系统 神经系统神经系统消化系统消化系统 DICDIC抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症222

11、021/7/20 星期二 循环系统循环系统 心心肌肌炎炎表表现现为为：面面色色苍苍白白、心心动动过过速速、心心音音低低钝钝、心心律律不不齐齐，心心电电图图显显示示STST段段下下称称和和T T波低平、倒置。波低平、倒置。232021/7/20 星期二循环系统循环系统心心力力衰衰竭竭表表现现为为：呼呼吸吸突突然然加加快快，6060次次/分分。心心率率突突然然180180次次/分分。骤骤发发极极度度烦躁不安，明显发绀，面色发灰烦躁不安，明显发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。肝脏迅速增大。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，颜面眼睑或

12、双下肢水肿。具备前具备前 5项即可诊断肺炎合并心力衰竭项即可诊断肺炎合并心力衰竭242021/7/20 星期二 神经系统神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。应迟钝或消失。252021/7/20 星期二消化系统消化系统 轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；重重症症可可引引起起中中毒毒性性肠肠麻麻痹痹，肠肠鸣鸣音音消消失失，腹腹胀胀严严重重时时呼呼吸吸困困难难加加重重。消消化化道道出出血血时时

13、有有呕呕吐吐咖咖啡啡渣渣样样物物，大大便便隐隐血血阳阳性性或或排排柏柏油油样便。样便。262021/7/20 星期二并发症并发症 脓胸脓胸脓气胸脓气胸肺大泡肺大泡 272021/7/20 星期二并发症并发症脓胸（脓胸（empyema)empyema)多由葡萄球菌引起，肺炎双多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大肠杆菌次之。球菌、大肠杆菌次之。表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出

14、隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出脓液。脓液。282021/7/20 星期二并发症并发症脓脓胸胸（e em mp py ye em ma a)X X线线检检查查:早早期期患患侧侧肋肋隔隔角角变变钝钝，积积液液较较多多时时可可见见液液平平或或患患侧侧呈呈一一片片致致密密阴阴影影，肋肋间间隙隙增增宽宽，纵纵隔隔向向健健侧侧移移位位292021/7/20 星期二并发症并发症脓气胸（脓气胸（pyopneumothorax)pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。突然出现呼吸困难、入胸腔形成脓气胸。

15、突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。立位立位X X线可见液平面。线可见液平面。302021/7/20 星期二并发症并发症肺大泡（肺大泡（bullae)bullae)多由金黄色葡萄球菌感染多由金黄色葡萄球菌感染引起。引起。可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。和破裂肺泡多少而定。体积小

16、者可无症状，体积大者可引起急性呼体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。吸困难、发绀。X X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。312021/7/20 星期二辅助检查辅助检查1 1、白白细细胞胞检检查查 细细菌菌性性肺肺炎炎的的白白细细胞胞总总数数和和中中性性粒粒细细胞胞多多增增高高，可可见见核核左左移移，胞胞浆浆中中见见中中毒毒颗颗粒粒。病病毒毒性性肺肺炎炎白白细细胞胞总总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。2、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）细菌感染时，细菌感染时，血清血清CRP浓度上升。浓度上升。322021/7/20 星期二辅助检查辅助检查3.3.病原学检查病原学检查 细菌培养和涂片细菌培养和涂片4 4 病毒学检查病毒学检查 病毒分离和血清学检查、病毒分离和血清学检查、PCRPCR5 5 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体 332021/7/20 星期二X X线检查线检查 早早期期见见肺肺纹纹理理增增强强，透透过过度度减减低低，以以后后双双肺肺下下野野、中中内内带带出出现现大大小小不不等等点点状状或或小