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1、糖尿病脂质代谢紊乱及防治糖尿病脂质代谢紊乱及防治山东大学齐鲁医院内分泌科山东大学齐鲁医院内分泌科任建民任建民2021/7/19 星期一1Diabetes MellitusDiabetes MellipidtusCHD Risk Equivalents (ATP III)对糖尿病的认识逐步深入对糖尿病的认识逐步深入2021/7/19 星期一2Adapted from Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.2/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病l包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管 并发症是糖尿病患者死亡和
2、致残的主要原因.67%冠心病、中风、周围血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病患者的死亡原因2021/7/19 星期一3动脉粥样硬化动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分常见在新诊断的糖尿病患者中十分常见l心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因l50%新诊断新诊断的的2型糖尿病患者伴有心血管疾型糖尿病患者伴有心血管疾 病的征象病的征象l动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 75%死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管和周围血管疾病死于脑血管和周围血管疾病l75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院糖尿病患者因动
3、脉粥样硬化疾病住院Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85;Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370;Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234;Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.2021/7/19 星期一4胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over
4、 diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种型糖尿病发生、发展过程中各种 病理生理异常的演变病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT2021/7/19 星期一52 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234 无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率存活率(%)2021/7/19 星期一6脂蛋白的结构脂蛋白的
5、结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL2021/7/19 星期一7血浆脂蛋白分类（超速离心法）血浆脂蛋白分类（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(g/ml)g/ml)直径直径(nm)nm)VLDL510VLDL残粒残粒IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)sLDL2021/7/19 星期一8富含甘油三酯的脂蛋白富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，乳糜微粒，VLDL)VLDL)CHYLOMICRONVLDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHO
6、SPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS9095%5065%24%814%26%1216%1%47%12%610%801000nm3080nm乳 糜极低密度脂蛋白甘油三酯胆固醇酯磷脂游离胆固醇蛋白质2021/7/19 星期一9富含胆固醇的脂蛋白（富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯胆固醇
7、脂磷酯游离胆固醇蛋白质2021/7/19 星期一10小而密小而密 LDLLDL更易致动脉粥样硬化更易致动脉粥样硬化l难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分l易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性l优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞动脉粥样硬化斑块2021/7/19 星期一11乳糜微粒的代谢乳糜微粒的代谢甘油三酯甘油三酯Apo A,B-48胆固醇酯胆固醇酯游离脂肪酸游离脂肪酸HDL脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶毛细管毛细管游离胆固醇游离胆固醇肝肝ApoE受体受体溶解溶解乳糜微粒乳糜微粒乳糜残粒乳糜残粒2021/7/19 星期一12LiverLiverFCFCCECECECEVLDLVLDLCECECECECEC
8、E周围组织细胞周围组织细胞周围组织细胞周围组织细胞CECELDLLDLHDLHDLTGTGTGTG游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸LDL LDL 受体受体受体受体LCATLCATLPLLPLFCFCTGTG脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织其他组织其他组织其他组织其他组织TGTGLiverLiverLDL LDL 受体受体受体受体新合成新合成新合成新合成游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织内源性脂蛋白通路内源性脂蛋白通路2021/7/19 星期一13病因与发病机制病因与发病机制2021/7/19 星期一14影响糖尿病血脂代谢的因素影响糖尿病血脂代谢的因
9、素 l糖尿病类型l血糖控制程度l胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖l糖尿病肾病l遗传因素（apoE，LPL基因突变等）l性别l吸烟l其他2021/7/19 星期一15l胰岛素作用不足胰岛素作用不足胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，增加了FFA到达肝脏的量，可能增加VLDL和ApoB100的合成LPL活性降低，TG不能从VLDL中分 离，血TG增加脂肪酸氧化增强，大量乙酰CoA致 肝脏胆固醇合成增加，血TC升高2021/7/19 星期一16l胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素受体水平较正常低高胰岛素血症可通过刺激交感神经兴奋，使LPL下调，TG分解减少HTGL活性与胰岛素浓度成正相关高胰岛素血症患者血清和淋
10、巴液ApoAI浓度显著降低，从而影响HDL的浓度及功能2021/7/19 星期一17CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏摄取肝脏摄取HDLFC CE TG胰岛素抑制胰岛素抑制肝脏肝脏小肠小肠脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素促进胰岛素促进FFATG正常情况下餐后脂质代谢正常情况下餐后脂质代谢2021/7/19 星期一18CM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏摄取肝脏摄取HDLFC CE TG肝脏肝脏小肠小肠脂肪组织脂肪组织毛细血管毛细血管内皮内皮LPL胰岛素激活障碍胰岛素激活障碍FFATG胰岛素抵抗时餐后脂质代谢胰岛素抵抗时餐后脂质代谢加速加速加速加速2021/7/
11、19 星期一19血脂异常血脂异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗sLDL富含富含TG颗粒颗粒HLLPLTG清除清除HDLC内脏脂肪内脏脂肪,FFA流出和流出和TG，ApoB分泌分泌2021/7/19 星期一20高胰岛素血症高胰岛素血症葡萄糖耐量下降葡萄糖耐量下降葡萄糖利用葡萄糖利用VLDL分泌分泌HTGFFA葡萄糖产生葡萄糖产生FFA胰岛素胰岛素抵抗抵抗脂解脂解HDL-CsLDL胰岛素抵抗对代谢的影响胰岛素抵抗对代谢的影响2021/7/19 星期一21l肥胖肥胖可促进肝脏输出含ApoB的脂蛋白，继而使LDL和VLDL的生成增加肥胖可使全身的胆固醇合成增加，引起肝内胆固醇池扩大，因而抑制LDL受体的合成肥胖
12、症患者血浆FFA明显增加2021/7/19 星期一22l糖尿病肾病糖尿病肾病 是影响糖尿病患者血浆脂质水平的一个重要因素。有微量白蛋白尿的患者，血浆TG、VLDL、LDL水平均较高，而HDL水平较低。血脂异常情况随糖尿病肾病的发展及肾衰的加重而恶化。2021/7/19 星期一23l吸烟吸烟吸烟者血TC水平较不吸烟者高，推测可能与血中CO浓度有关吸烟与血HDL-C的浓度成负相关吸烟者血TG水平亦高，因为香烟中含有尼古丁和CO，可通过刺激交感神经释放儿茶酚胺，使FFA增加,被脂肪组织摄取形成TG，且儿茶酚胺又能促进脂质从脂肪组织中的释放LDL易被氧化2021/7/19 星期一24l其其 他他年龄性
13、别活动微量元素药物2021/7/19 星期一25糖尿病脂质代谢紊乱的特征糖尿病脂质代谢紊乱的特征2021/7/19 星期一262型糖尿病血脂异常的特点型糖尿病血脂异常的特点 TG 3040，其中其中104.5mmol/L (400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高 LDL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。2021/7/19 星期一27糖尿病常见的血脂异常糖尿病常见的血脂异常l脂蛋白结构和大小变化（小而密脂蛋白结构和大小变化（小而密LDLLDL）l脂代谢相关酶活性改变（脂代谢相关酶活性改
14、变（LPLLPL、HLHL）l胆固醇逆转运障碍胆固醇逆转运障碍l载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化l脂蛋白氧化脂蛋白氧化lLp(a)Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。2021/7/19 星期一281 1型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常2021/7/19 星期一292 2 型糖尿病血脂水平与血糖的关系型糖尿病血脂水平与血糖的关系2021/7/19 星期一30糖尿病脂质代谢紊乱的危害糖尿病脂质代谢紊乱的危害2021/7/19 星期一31l2型糖尿病大血管病变型糖尿病大血管病变基础病变为动脉粥样硬化是死亡的最主要原因冠心病的危险性增加24倍脑卒中的危险性增加410倍外周血管疾病（特别是糖尿病足）的危险性增加7
15、10倍2021/7/19 星期一32UKPDS(UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究)主要冠心病危险因素的影响主要冠心病危险因素的影响 2021/7/19 星期一33UKPDS(UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究)冠心病危险性降低的优先冠心病危险性降低的优先顺序 1.LDL-C 2.DBP 3.Smoking 4.HDL-C 5.HbA1c Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-8282021/7/19 星期一34冠心病风险比估算冠心病风险比估算lLDL-C 1mmol/L:1.57(1.37-1.79)LDL-C 1mmol/L:
16、1.57(1.37-1.79)lHDL-C 0.1mmol/L:0.15(0.08-0.22)HDL-C 0.1mmol/L:0.15(0.08-0.22)lSBP 10mm Hg :1.15(1.08-1.23)SBP 10mm Hg :1.15(1.08-1.23)lHbA1C 1%:1.11HbA1C 1%:1.11（1.02-1.20)1.02-1.20)2021/7/19 星期一352 2型糖尿病型糖尿病TGTG水平与血管并发症的关系水平与血管并发症的关系(n=44)n=44)2021/7/19 星期一362 2型糖尿病脂代谢紊乱防治对策型糖尿病脂代谢紊乱防治对策2021/7/19 星期一37通过多重危险因素控制，可减少在通过多重危险因素控制，可减少在糖尿病糖尿病患患者中的心脑血管发病及死亡率者中的心脑血管发病及死亡率 行为改变行为改变(戒烟戒烟,饮食饮食,运动运动)代谢方面的控制代谢方面的控制(血糖血糖,HbA1c)血压控制血压控制 血脂控制血脂控制临床研究巳证实：临床研究巳证实：2021/7/19 星期一38糖尿病血脂异常的治疗糖尿病血脂异常的治疗l控制好血糖控制好血糖l
