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1、严重急性呼吸综合症(Severe Acute Respiratory Syndrome)2021/7/19 星期一1病原学1l2003年4月16日WHO：SARS的病原并命名为SARS冠状病毒 SARS-associated coronavirus,SARS-CovlSARSCoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60120 nm l病毒基因组为单股正链RNA，约30 000核苷酸组成 l基因组从5到3端依次为：5多聚酶SEMN3 2021/7/19 星期一22021/7/19 星期一32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一5病原学2lS蛋白负责细胞的黏附、膜融合及
2、诱导中和抗体 l病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外 l利用VeroE6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARSCoV进行分离培养 l猴-动物模型2021/7/19 星期一62021/7/19 星期一7病原学3l病毒在室温存活尿液10天，痰液和粪便5天以上，血液约15天，在塑料等多种物体表面23天 l病毒对温度敏感，37可存活4天，56加热90分钟、75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒 l病毒对有机溶剂敏感，75%乙醇、含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒 2021/7/19 星期一8病原学4l
3、大多数情况下，SARSCoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒 lSARSCoV可以直接侵犯免疫系统l多数SARS 患者外周血白细胞计数正常或降低，而CD3、CD+4、CD+8 T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。SARS患者恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常 2021/7/19 星期一9病原学5lSARSCoV核酸在症状出现后5天可从鼻咽抽取物中检出，第10天达高峰，然后降低 lN蛋白能诱发较强的免疫反应可用于抗体检测l发病后1周，IgM开始产生，最多可持续3个月；710天IgG开始产生，1个月左右抗体滴度达到高峰并
4、全部阳转，至患者恢复后6个月仍持续高水平2021/7/19 星期一10病原学6lSARS是一种新发疾病，人群普遍易感l流行病学资料表明，SARSCoV主要引起显性感染，尚缺少亚临床感染的证据l本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保护屏障，人群仍普遍易感l检测患者血清中SARSCoV特异性抗体有助于临床诊断 2021/7/19 星期一11流行病学1l传染源 SARS患者是最主要传染源患者是最主要传染源l一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病发病的第的第2周最具传播力退热后传染性迅速下降周最具传播力退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据lSARSCoV感染以显
5、性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源 l传播效力不一传播效力不一超级传播者 l 2021/7/19 星期一12流行病学2l已有本病的病原可能来源于动物的报道，并在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果 2021/7/19 星期一132021/7/19 星期一14流行病学3l传播途径传播途径l飞沫传播飞沫传播 SARS经空气传播的主要方式，是是SARS传播最重要的途径传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式l接触传播
6、接触传播 另一种重要的传播途径另一种重要的传播途径目前尚不能排除经肠道传播的可能性l尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心 2021/7/19 星期一15流行病学4l影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素 l医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所 l改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施，会使传播的可能性大大降低 l尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARSCoV 2021/7/19 星期一16流行病学5l人群易感性人群易感性l人
7、群普遍易感，但儿童感染率较低lSARSSARS症状期病人的密切接触者是症状期病人的密切接触者是SARSSARS的高的高危险人群危险人群l感染SARS病原后，已证实可以产生体液免疫，已有观察到发病6个月时血清抗SARSCoV IgG仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道 2021/7/19 星期一172021/7/19 星期一18SARSSARS疫情概况疫情概况lWHO网站（15 15 August 2003August 2003）：）：2002年11月2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡91
8、6例l中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%l28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%2021/7/19 星期一19中国大陆中国大陆SARSSARS流行概况流行概况l病例数：5327例；死亡数：349例；另有19例死于其它疾病，其余病例均已在8月16日前治愈出院；l发病率：0.39/10万；死亡率：0.023/10万；病死率：6.6%l地区分布：l大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；l城市多于农村城市多于农村（城市病例占总病例81.1
9、%）；l南方早于北方；l广东及华北五省占总病例数96.73%2021/7/19 星期一202021/7/19 星期一21地区分布特点表明l远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火车等，传染源可迅速流动l任何地区都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情分类指导2021/7/19 星期一22时间分布特点l发现首例时间广东首例为2002年11月份l高峰广东：2003年2月上中旬其余省市持续12周l持续时间广东：迁延时间较长北京上升快，下降快2021/7/19 星期一23全国全国SARS职业分布职业分布2021/7/19 星期一24职业构成l全国报告临床诊断病例中医务人员996例，约占18.8
10、%，居第一位其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)2021/7/19 星期一25流行病学6l死亡病例分布特点死亡病例分布特点：20022003年流行中，我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为7%l老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）随着年龄增加，病死率也增加l合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等疾病的患者病死率高 2021/7/19 星期一26发病机制与病解lSARS-CoV 免疫损伤lSARS-CoV 直接细
11、胞损伤l发病机制不明lSARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结，其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害 l双肺膨胀，镜下：弥漫性肺泡损伤病变，肺水肿，透明膜。后期可有肺泡纤维闭塞l肺血管内可见血栓 2021/7/19 星期一272021/7/19 星期一28临床表现l 潜伏期潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约210天l 临床症状临床症状：（1）发热及相关症状发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力（2）呼吸系统症状呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至
12、呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病612天以后。（3）其他方面症状：部分患者出现腹腹泻泻、恶心、呕吐等消化道症状l体征：SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征2021/7/19 星期一292021/7/19 星期一30l临床分期临床分期l早期早期 病初的17天。起病急，以发热为首发症状，体温一般38，X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现l进展期进展期 病程的814天，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（10%15%）出现ARDS而危及生命。l恢复期恢复期 进展期过后，多
13、数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后23个月内逐渐恢复。2021/7/19 星期一31实验室检查1 l外周血象外周血象：白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少 l胸部影像检查胸部影像检查：病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影 l必须定期进行胸部X线影像学复查，以观察肺部病变的动态变化情况 2021/7/19 星期一32胸片动态变化胸片动态变
14、化l早期为小片状影像，早期为小片状影像，l病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病变，或为两肺多发或弥漫影像。肺多发病变，或为两肺多发或弥漫影像。l若病变在局限影像出现后很快吸收，未若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧或双侧肺内的多发弥漫影像，形成单侧或双侧肺内的多发弥漫影像，这与这与SARS的一般表现不符，应考虑为一的一般表现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型肺炎般细菌性肺炎或其他非典型肺炎 2021/7/19 星期一33病程病程7天天2021/7/19 星期一34病程病程9天天2021/7/19 星期一35病程病程12天天2021/7/19
15、星期一36病程病程15天天2021/7/19 星期一37病程病程26天天2021/7/19 星期一38实验室检查2l特异性病原学检测特异性病原学检测 lSARSCoV血清特异性抗体检测：发病10天后采用IFA，在患者血清内可以检测到SARSCoV的特异性抗体（若采用ELISA，则在发病21天后）。从进展期至恢复期抗体阳抗体阳转转或抗体滴度呈滴度呈4倍及以上升高倍及以上升高，具有病原学诊断意义 lSARSCoV RNA检测：准确的SARSCoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RTPCR方法，在排除污染及技术问题的情况下，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARSCoV的RNA，尤其是多
16、次、多种标本和多种试剂盒检测SARSCoV RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义 2021/7/19 星期一39超高倍显微镜超高倍显微镜(复兴复兴)附荧光分析仪附荧光分析仪2021/7/19 星期一40阳性病例实验结果演示（阳性病例实验结果演示（IIF法）：法）：某男，37岁，进行血清的SARS-CoV-IgG检测 结果显示为强阳性，即可在荧光显微镜下观察 到明亮的黄绿色荧光（图1）。追踪其病史，此人为SARS恢复期患者。图2为SARS-CoV-IgG阴性对照，荧光显微镜下 为红色荧光。2021/7/19 星期一412021/7/19 星期一42诊断及鉴别诊断 l诊断l结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断l具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件 2021/7/19 星期一43l对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义 2021/7/19 星期一44l流行病学史l若患者在近2周内有与SARS
