医学专题利尿剂

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1、利利 尿尿 剂剂 概念泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤影响肾小球滤过过、肾小管重吸收肾小管重吸收和和分泌分泌等功能实现其利等功能实现其利尿作用。尿作用。原尿生成示意图原尿生成示意图原尿原尿 180L，Na+600g终尿终尿1 12L2L，NaNa+3 35g5g肾小管重吸收肾小管重吸收CACACACA+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CANaNa+在在近曲小近曲小管主要管主要通过通过H+-Na+交换被交换被重吸收重吸收 近曲小管的重吸收机制近曲小管的重吸收机制Na+-K+-2CL-共同转运系

2、统共同转运系统Na+Na+、K+、CL-通过通过Na+-K+-2CL-共同共同转运系统完成转运系统完成重吸收重吸收K+髓袢升枝粗段的重吸收机制髓袢升枝粗段的重吸收机制肾小管腔肾小管腔 远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+的的方式方式:1、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 2、H+-Na+交换。交换。CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位利尿剂分类利尿剂分类利尿剂按药效可为分：利尿剂按药效可为分：1

3、、高效利尿剂：速尿、布美他尼、托拉塞米。、高效利尿剂：速尿、布美他尼、托拉塞米。2、中效利尿剂：主要为噻嗪类利尿药。、中效利尿剂：主要为噻嗪类利尿药。3、低效利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等。、低效利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等。利尿剂分类利尿剂分类按作用机制分为按作用机制分为 噻嗪类噻嗪类 襻利尿剂襻利尿剂 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 渗透性利尿剂渗透性利尿剂 常用利尿剂常用利尿剂类型类型作用部位作用部位/机制机制强度强度起效时间起效时间持续时间持续时间代谢途径代谢途径襻利尿剂襻利尿剂 呋塞米呋塞米 托拉塞米托拉塞米髄袢升支粗段：髄袢升支粗段：抑制抑制Na+-K+-2Cl-

4、同同向转运向转运 +口服：口服：30-60min静注：静注：5-10min静注：静注：2-5min 4-6h 5-8h88%肾排肾排12%肝排肝排80%肝排肝排20%肾排肾排噻嗪类噻嗪类 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲达帕胺吲达帕胺远曲小管：远曲小管：抑制抑制Na+-Cl-同向同向转运转运 +1h 1-2h8-12h24h50-70%肾排肾排60-80%肾排肾排23%肝排肝排保钾利尿药保钾利尿药 螺内酯螺内酯 氨本蝶啶氨本蝶啶 阿米洛利阿米洛利集合管：集合管：醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 抑制抑制Na+重吸收重吸收抑制抑制Na+重吸收重吸收 +24h 2-4h口服：口服：2h24-96h12-16h 6-1

5、0h80%肝排肝排10%肾排肾排50%肾排肾排40%粪排粪排二、常用的利尿药二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂）（一）高效利尿药（袢利尿剂）呋噻米呋噻米 （furosemidefurosemide，速尿速尿,呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸）布美他尼布美他尼(bumetanide)bumetanide)作用作用 该作用迅速、强大、短暂。该作用迅速、强大、短暂。1 1、对水和电解质排泄的作用、对水和电解质排泄的作用 主主要要抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质质部部，抑抑制制NaNa+K K+-2-2 ClCl-同同向向转转运运系系统统,使使尿尿中中的的NaNa+、K K+、ClCl-重重吸吸

6、收收，降降低低肾肾的的稀稀释释与与浓浓缩缩功功能能，同同时时髓髓质质间间液液渗渗透透压压随随之之降降低低，故故排排出出大大量量的的等等渗渗尿尿液液。此此段抑制排钠量的段抑制排钠量的2323。2、扩张血管扩张血管 袢利尿剂有袢利尿剂有扩张肾血管扩张肾血管（抑制（抑制PGPG分分解酶的活性，使解酶的活性，使PGEPGE2 2活性增强），活性增强），增增加肾血流量加肾血流量，故有利于防治急性肾，故有利于防治急性肾功能衰竭。功能衰竭。同时，还可同时，还可扩张肺部容量血管扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性加上其利尿加上其利尿作用，作用，减少血流量和回心血量减少血流量和回心血量，充

7、血性心衰患者左室充盈压，充血性心衰患者左室充盈压，肺肺充血。充血。应用应用 1.1.严严重重水水肿肿 对对心心、肝肝、肾肾性性水水肿肿有有效效，多多用用于于其其他他利利尿尿药药无无效效的顽固性水肿的顽固性水肿。2.2.急急性性肺肺水水肿肿和和脑脑水水肿肿：常常用用速速尿尿，通通过过利利尿尿和和扩扩张张血血管管，减减少少血血容容量量和和细细胞胞外外液液，进进而而减减少少回回心血量。心血量。3.3.预预防防急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭：通通过过利利尿尿，促促进进有有害害物物质质的的排排泄泄和和减减轻轻肾小管变性坏死。肾小管变性坏死。4.4.药药物物中中毒毒：通通过过利利尿尿加加速速毒毒物物排泄。排

8、泄。Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高效能利尿药高效能利尿药 不良反应不良反应 1.1.水水和和电电解解质质紊紊乱乱：可可致致血血容容量量降降低低，低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯性性碱碱中中毒毒和和高高尿尿酸酸血血症症，长长期期使使用应补钾。用应补钾。2.2.胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。泻，可致胃及十二指肠溃疡。3.3.耳耳毒毒性性：表表现现为为耳耳鸣鸣、眩眩晕晕或或暂暂时时性性耳耳聋聋。利利尿尿酸酸的的耳耳毒毒性性比比速速尿尿大大，更更易易引引起起永永久久

9、性性耳耳聋聋。本本类类药药物物应应避免与氨基甙类抗生素合用避免与氨基甙类抗生素合用。4.4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。（二）中效利尿药（二）中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)hydrochlorothiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺、环戊噻嗪、吲达帕胺 为为临床常用临床常用的一类口服利尿药的一类口服利尿药和降压药。和降压药。吲达帕胺吲达帕胺具有不影响作用强具有不影响作用强.丢钾丢钾少少.不影响糖耐量和血脂且不良反应不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。少的特点。作用作用 为中等强度。为中等强度。1.

10、1.利利尿尿作作用用：作作用用于于肾肾小小管管髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮质质部部（远远曲曲小小管管前前端端）抑抑制制ClCl-NaNa+的的同同相相转转运运系系统统，降降低低NaCINaCI的的重重吸吸收收（仅仅影影响响尿尿液液的的稀稀释释过过程程）。此此段段重重吸吸收收NaNa+为原尿为原尿NaNa+量的量的10101515。2.2.降压作用降压作用。3.3.抗抗利利尿尿作作用用：可可能能与与抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶，使使远远曲曲小小管管和和集集合合管管cAMPcAMP增增加加（提提高高远远曲曲小小管管对对水水的的通通透透性性，亦亦增增加加NaCINaCI 的的排排出出，使血浆渗透压降

11、低使血浆渗透压降低）有关。有关。应用应用 1.1.各各种种水水肿肿：为为轻轻、中中度度心心性性水水肿肿的的首选药。首选药。2.2.高高血血压压：作作为为一一线线降降压压药药与与其其他他药药物合用，减少不良反应，提高疗效。物合用，减少不良反应，提高疗效。3.3.肾肾性性尿尿崩崩症症和和加加压压素素无无效效的的中中枢枢性性尿崩症。尿崩症。Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿药中效能利尿药 不良反应不良反应 1.1.长长期期应应用用可可引引起起电电解解质质紊紊乱乱，如如低低血血钾钾、低低血血镁镁 、低低氯氯碱碱

12、血血症等。症等。2.2.代代谢谢性性变变化化 反反复复使使用用可可出出现现高高血血糖糖症症、高高脂脂血血症症、高高尿尿酸酸血血症症。糖尿病者慎用。糖尿病者慎用。（三）低效利尿药（三）低效利尿药 醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂：安安体体舒舒通通(螺螺内内酯酯)；K K+NaNa+交换抑制剂交换抑制剂：氨苯喋啶氨苯喋啶。1 1、为为保保钾钾利利尿尿药药，作作用用弱弱、慢慢、持久。持久。2 2、主要的副作用是高钾血症。、主要的副作用是高钾血症。作用作用 为为醛醛固固酮酮的的竞竞争争性性拮拮抗抗剂剂，对对抗抗醛醛固固酮酮在在远远曲曲小小管管及及集集合合的的留留钠钠排排钾钾作作用用，干干扰扰醛醛固固酮酮对对K

13、 K NaNa+交交换换的的调调节节作作用用，使使NaNa+及及水水排出增加。排出增加。安体舒通安体舒通（螺内酯）（螺内酯）常常与与噻噻嗪嗪类类使使用用，用用于于伴伴有有醛醛固固酮酮增增多多的的顽顽固固性性的的心心、肝肝、肾肾性水肿。性水肿。久用致高血钾症。久用致高血钾症。应应 用用氨苯喋啶氨苯喋啶作作 用用直直接接抑抑制制远远曲曲小小管管及及集集合合管管的的K K+NaNa+交交换换，产产生生排排钠钠利利尿尿作作用用。作作用用比比安安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。应用应用 常常与与中中效效、高高效效利利尿尿药药合合用用于于肝肝硬硬化腹水及其他顽固性水肿。

14、化腹水及其他顽固性水肿。临床用药原则临床用药原则1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷+噻嗪类药噻嗪类药2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用，临床用药原则：临床用药原则：1、心性水肿、心性水肿 用强心苷用强心苷 +噻嗪类药噻嗪类药2、肾性水肿、肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用3、肝性水肿、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时合用无效时合用4、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、综和措施、IV强效

15、利尿药；强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用对于后者，宜与甘露淳合用5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药应早期使用强效利尿药脱水药脱水药(渗透性利尿药渗透性利尿药)甘露醇、山梨醇、葡萄糖甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)(50%)其特点：易经肾小球滤过；其特点：易经肾小球滤过；不被肾小管再吸收；不被肾小管再吸收；不被代谢不被代谢 ；不易从血管透入组织。不易从血管透入组织。作用作用 1.1.利尿：利尿：脱脱水水药药分分子子使使肾肾小小管管腔腔内内渗渗透透压压升升高高，阻阻止止水水、NaNa+、K K+、ClCl-的再吸收，从而增加尿量。的再吸收，从而增加尿量。2.2.脱水：脱水

16、：提提高高血血浆浆渗渗透透压压，使使组组织织中中潴潴留留的水分转移到血液。的水分转移到血液。应用应用 1.1.脑水肿、青光眼。脑水肿、青光眼。2.2.预预防防急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭：通通过过利利尿尿以以维维持持足足够够尿尿量量和和减减轻轻肾肾间间质质水肿和肾缺血。水肿和肾缺血。脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 2020甘露醇甘露醇（高高浓浓度度大大剂剂 量快速静注）量快速静注）血浆渗透血浆渗透压压 小管液渗透压小管液渗透压 原型原型 滤过滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织间水从组织间液进入血液液进入血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰禁用禁用!急性肾衰急性肾衰 治疗治疗治疗治疗脑水肿青脑水肿青光眼光眼 治疗治疗利尿剂的副作用利尿剂的副作用肾脏肾脏利尿剂依赖利尿剂依赖长期应用者长期应用者肾小管间质损害肾小管间质损害肾间质纤维化肾间质纤维化氮质血症氮质血症球管反馈球管反馈渗透利尿剂渗透利尿剂急性肾衰（甘露醇、高渗葡萄糖、山犁醇）急性肾衰（甘露醇、高渗葡萄糖、山犁醇）慢性肾功能不全慢性肾功能不全加剧，血肌酐升高加剧，血肌酐升高中药