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1、泌尿系统损伤泌尿系统损伤12021/7/19 星期一肾损伤肾损伤一、概述一、概述 肾损伤（肾损伤（injury of kidneyinjury of kidney）发病率约在每年）发病率约在每年 5/100 5/100 000000。72%72%见于见于 16 1644 44 岁的男性青壮年，男女比例岁的男性青壮年，男女比例约约 3:1 3:1，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第二位，二位，占所有外伤的占所有外伤的 1%1%5%,5%,腹部损伤的腹部损伤的 10%10%。以闭合性损伤多见以闭合性损伤多见，1/3 1/3 常合并有其他脏器损伤。常合并有其他脏
2、器损伤。当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变，当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变，损伤可能性更大。损伤可能性更大。22021/7/19 星期一二、损伤原因二、损伤原因1.1.闭合性损伤闭合性损伤 90%90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易暴力攻击引起。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官受伤的器官,大部分损伤程度较轻，大部分损伤程度较轻，IIIIII级或级或IIIIII级以上的损伤级以上的损伤占占4%4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占，其中肾裂伤、肾血管损伤占 10%10%15%15%，单纯的肾血，
3、单纯的肾血管损伤小于管损伤小于 0.1%0.1%。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞。快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞2 2开放性损伤开放性损伤 主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有主要是锐器损伤、枪弹伤等引起。有94.6%94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且的穿通伤合并邻近器官的损伤，且 67%67%为为IIIIII级或级或IIIIII级级以上的损伤。高速穿通伤（速度大于以上的损伤。高速穿通伤（速度大于 350 350 米米/秒）引起的组秒）引起的组织损伤程度较低速穿通伤更为严重。织损伤程度较低速穿通伤更为严重。32021/7/19 星期一三、分类三、分类（一）病理分类（一）病理分类1 1 肾
4、挫伤肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2 2 肾部分裂伤肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3 3 肾全层裂伤肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4 4 肾蒂损伤肾蒂损伤 肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓
5、。因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。42021/7/19 星期一（二）临床分类 国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。1996 年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用52021/7/19 星期一62021/7/19 星期一72021/7/19 星期一四、诊断四、诊断1 1 病史病史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救应首先按急救 ABCDEF ABCDEF 原则进行处理。病史包括：原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史受伤史、救治史 既往
6、病史等。既往病史等。2 2 血尿血尿 血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。3 3 体格检查体格检查 应进行全面的体格检查，包括循环、呼应进行全面的体格检查，包括循环、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾
7、脏损基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。82021/7/19 星期一4 4 实验室检查实验室检查1 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2 2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后检查。严重休克无
8、尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。方能见到血尿。3 3）血清肌酐测定：伤后血清肌酐测定：伤后 1 1 小时内的测定结果主要反映受伤小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。前的肾功能情况。92021/7/19 星期一5 5 影像检查影像检查1 1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨或腰椎骨折。合并肋骨或腰椎骨折。2 2）B B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗
9、范围及病情进展情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议。适合：。适合：对伤情作初步评估；对伤情作初步评估；连续监测腹膜后血肿连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。及尿外渗情况。102021/7/19 星期一3 3）静脉尿路造影）静脉尿路造影(IVU)(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。无量静脉造
10、影。无CTCT的单位可行此项检查。对血压不稳定需的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVUIVU检查（单次检查（单次静脉注射造影剂静脉注射造影剂 2mg/kg 2mg/kg）。）。4 4）CTCT：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准金标准”。能能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂 10 1020 20 分钟后重复扫描可显示集合系统损
11、伤情况，是分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤肾损伤临床分级的重要依据临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大血管情况。必要时可重复大血管情况。必要时可重复 CT CT 检查评估伤情变化。检查评估伤情变化。112021/7/19 星期一5 5）磁共振（）磁共振（MRIMRI）：对造影剂过敏的病人可选择）：对造影剂过敏的病人可选择 MRI MRI 检查，检查，1.0T 1.0T 以上的以上的 MRI MRI 检查可以明确肾脏碎检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。6 6）肾动脉造影：能显
12、示肾血管及分支的损伤情况。）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。7 7）核素扫描）核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。122021/7/19 星期一五、治疗 肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。132021/7/19 星期一（一）肾脏
13、探查的指征（一）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤闭合性肾损伤总体手术探查率低于总体手术探查率低于 10 10，而且还可能进一步降低。而且还可能进一步降低。1 1严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝绝对手术探查指征对手术探查指征。因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：探查：肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；术前或术中造影发现肾不显影，
14、或伴有其他异常时；如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。142021/7/19 星期一、级肾损伤级肾损伤 V V级肾损伤推荐行肾探查术。级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为极少数报道认为V V级肾实质伤可以进行保守治疗。级肾实质伤可以进行保守治疗。对对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。定则应探查。开放性肾损伤开放性肾损伤 多需行肾探查术。多需行肾探查术。级及以上肾级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。的并发
15、症发生率。肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。152021/7/19 星期一（二）保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：162021/7/19 星期一1 级和级肾损伤推荐行保守治疗。2 级肾损伤倾向于保守治疗。3 级和级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。172021/7/19 星期一 4 开放性肾损伤 应进行细
16、致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为级而腹部伤多为级182021/7/19 星期一5 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，此类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。192021/7/19 星期一（三）、手术治疗（三）、手术治疗手术处理要点手术处理要点（1 1）入路：肾探查一般采用）入路：肾探查一般采用经腹入路经腹入路，这样有利于肾血管，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。的控制和腹腔合并伤的处理。（2 2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。可先控制肾血管。（3 3）尽可能行肾修补术尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为：国外肾探查时肾切除率总体约为1313。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意
