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1、内分泌常见疾病诊治及内分泌常见疾病诊治及会诊指证会诊指证 内分泌常见会诊疾病内分泌常见会诊疾病l糖尿病糖尿病l甲状腺疾病甲状腺疾病l内分泌性高血压内分泌性高血压l离子紊乱离子紊乱l痛风痛风l脂代谢紊乱脂代谢紊乱l骨质疏松症骨质疏松症糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus,DM 糖尿病常见会诊原因糖尿病常见会诊原因l血糖控制血糖控制 各科急症应激状态下血糖控制各科急症应激状态下血糖控制 手术科室术前、术后血糖管理手术科室术前、术后血糖管理 妊娠期血糖管理妊娠期血糖管理l糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷l初诊糖尿病初
2、诊糖尿病l糖尿病慢性并发症评估及治疗糖尿病慢性并发症评估及治疗高高BG为中心为中心善饥多食善饥多食口渴多饮口渴多饮体重体重多尿多尿Glu不能利用不能利用能量不足能量不足Fat分解分解 Pro分解分解尿尿Glu渗透性利尿渗透性利尿代谢紊乱症群代谢紊乱症群“三多一少三多一少”糖代谢分类糖代谢分类FPG(mmol/L)OGTT 2hPG(mmol/L)7.07.8 11.16.1 糖尿病糖尿病IFGIFG+IGTIGT正常正常糖糖尿尿病病3.9DMDM诊断标准诊断标准“2“2条条”19971997年年ADA/1999ADA/1999年年WHOWHO诊断标准诊断标准l 具有糖尿病症状具有糖尿病症状+下
3、列之一下列之一 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L 随机血糖随机血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L 7575g OGTT g OGTT，2h2h血糖（血糖（2h PG2h PG）11.1mmol/L11.1mmol/Ll 无糖尿病症状，需重复一次确证无糖尿病症状，需重复一次确证 另一次另一次FPGFPG 7.0mmol/L 7.0mmol/L 7575g OGTT g OGTT，2h PG 11.1mmol/L2h PG 11.1mmol/L 另一次另一次7575g OGTT g OGTT，2h PG 11.1mmol/L2h PG 11.1mm
4、ol/L 糖尿病分型糖尿病分型19991999年年WHOWHO分型标准（病因学）分型标准（病因学）lT1DM T1DM 胰岛胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏l自身免疫性自身免疫性 （1A1A型）：急性型及缓发型型）：急性型及缓发型l特发性（特发性（1B1B型）：无自身免疫证据型）：无自身免疫证据lT2DM T2DM 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）和胰岛素分泌不足）和胰岛素分泌不足l特殊类型特殊类型DMDM l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗医学营养医学营养糖尿病教育糖尿病教育病情监测病情监测体育锻炼体育锻炼糖尿病的综合治疗糖
5、尿病的综合治疗“五驾马车五驾马车”葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺脲类和磺脲类和格列奈类格列奈类双胍类双胍类Adapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S32S40.噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服抗糖尿病药物的主要作用位点以以GLP-1GLP-1为靶点的肠促胰素的两种治疗机制为靶点的肠促胰素的两种治疗机制Drucker.Expert
6、Opin Invest Drugs 2003;12:87100;Ahrn.Curr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1释放释放 食物摄入食物摄入活性的活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4GLP-1受体激动剂受体激动剂或类似物或类似物无活性的无活性的GLP-1(9-36)利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀按种属来源分按种属来源分动物胰岛素动物胰岛素（猪，牛）（猪，牛）RIRI、PZIPZI人胰岛素人胰岛素 诺和灵系列、优泌林系列诺和灵系列、优泌林系列胰岛素类似物胰岛素类似物 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素（诺和
7、锐）赖脯胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（优泌乐）混效胰岛素类似物混效胰岛素类似物 门冬胰岛素门冬胰岛素3030（诺和锐（诺和锐3030）赖脯胰岛素赖脯胰岛素2525、5050（优泌乐（优泌乐2525或或5050）长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）地特胰岛素（诺和平）胰岛素分类胰岛素分类lT1DMT1DMlDKADKA、HHSHHS、乳酸性酸中毒伴高血糖、乳酸性酸中毒伴高血糖l各种严重的糖尿病急性或慢性并发症各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 l手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩lT2DM T2DM 细胞功能明显减退者细胞功
8、能明显减退者l某些特殊类型糖尿病某些特殊类型糖尿病 胰岛素适应证胰岛素适应证722722实时动态胰岛素泵实时动态胰岛素泵 CSII+CGM+CarelinkCSII+CGM+CarelinkCSII+CGMCSII+CGM “3C3C”“双双C C”胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰
9、岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素 或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或生生活活方方式式干干预预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗则进入下一步治疗 或2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FB
10、G(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 不同年龄、不同病程、不同合并症，血糖控制需分层管理不同年龄、不同病程、不同合并症，血糖控制需分层管理平稳降糖、安全达标，避免低血糖平稳降糖、安全达标，避免低血糖急症、重症血糖不易过低，急症、重症血糖不易过低，FBG7-8mmol/L，PBG10mmol/L 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8
11、8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 血糖控制目标血糖控制目标
12、良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 低血糖反应低血糖反应 BG(mg/dl)临床表现临床表现 60 副交感副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速 33.3血钠血钠(mmol/L)145血血pH 7.0正常或稍低正常或稍低血血CO2CP(mmol/L)350DKADKA与与HHSHHS鉴别诊断鉴别诊断抢救治疗原则抢救治疗原则l积极补液积极补液（补充血容量（补充血容量、改善微循环
13、）、改善微循环）l小剂量小剂量InsIns持续静点持续静点 l纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡 l处理诱因及并发症处理诱因及并发症抢救治疗原则抢救治疗原则l积极补液积极补液（补充血容量（补充血容量、改善微循环）、改善微循环）输液是首要、关键措施输液是首要、关键措施 应用应用NSNS，第，第1 1个个2424小时液体输入量小时液体输入量400040006000ml6000ml 先盐后糖先盐后糖（BG降至降至13.9mmol/L,NSNS改为改为5%GS5%GS）先快后慢先快后慢（最初（最初2小时补液小时补液100010002000ml2000ml）见尿补钾见尿补钾（尿量（尿量40ml/h
14、）老年人注意输液速度，防止诱发心衰老年人注意输液速度，防止诱发心衰 HHSHHS脱水更为严重，静脉补液同时可鼻饲胃肠道补液脱水更为严重，静脉补液同时可鼻饲胃肠道补液 （温开水（温开水5050100ml/100ml/每每1 12h）抢救治疗原则抢救治疗原则l小剂量小剂量InsIns持续静点持续静点 简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾 101020U负荷量负荷量 0.1U/kg0.1U/kgh h 1 12h复查血糖复查血糖 注意血糖不易下降过快（每小时注意血糖不易下降过快（每小时70100mg/dl为宜为宜)，防止低血糖发生，防止低血
15、糖发生 抢救治疗原则抢救治疗原则l纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡 及时补钾及时补钾（根据血钾和尿量）（根据血钾和尿量）补钾补钾 血钾正常或降低血钾正常或降低 有尿有尿 观察观察 血钾升高血钾升高 无尿无尿 慎重补碱慎重补碱 补碱补碱 PH 7.1 HCO3-140bpm140bpm）、烦躁、焦虑不）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻l重者心衰、休克、昏迷重者心衰、休克、昏迷Emergency甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治防治感染和充分的术前准备是防治关键防治感染和充分的术前准备是防治关键针对诱因治疗针对诱因治疗抑制抑制T T3 3、T T4 4的合成
16、和的合成和T T4 4转化为转化为T T3 3 首选首选PTU600mg250mg q6hPTU600mg250mg q6h抑制抑制T T3 3 、T T4 4释放：复方碘溶液释放：复方碘溶液降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺激素的反应:选用选用 受体受体阻断药阻断药 普奈萘洛尔普奈萘洛尔20-40mg q6-8h20-40mg q6-8h拮抗应激：氢化可的松拮抗应激：氢化可的松100mg q6-8h100mg q6-8h对症支持治疗对症支持治疗Emergency甲减粘液性水肿昏迷甲减粘液性水肿昏迷l诱因：全身重症疾病、甲状腺激素治疗中断、手术、麻醉、镇静诱因：全身重症疾病、甲状腺激素治疗中断、手术、麻醉、镇静药物药物l表现：嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌表现：嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾衰肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾衰l治疗：治疗：1.补充甲状腺激素：鼻饲首次补充甲状腺激素：鼻饲首次100-200g 2.糖皮质激素：氢化可的松糖皮质激素：氢化可的松200-300mg/d
