非甾体类抗炎药-课件

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1、非甾体类抗炎药1非甾体类抗炎药ppt课件抗炎药按化学结构的不同分为甾体类抗炎药(steroidalanti-inflammatorydrugs,SAIDs)：非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)：2非甾体类抗炎药ppt课件非甾体类抗炎药（Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs.NSAIDS)治疗急、慢性疼痛的常用药。作用快，称一线药。仅次于抗菌素、维生素的第三大类药3非甾体类抗炎药ppt课件NSAID的应用十分普遍的应用十分普遍每天全世界有约3千万人使用NSAID每年的处方量达5亿40%NSAID使用

2、者年龄超过40岁NSAID用量正在增加非处方药的增加人口老龄化对于其它疾病作用的认识4非甾体类抗炎药ppt课件非甾体类抗炎药历史古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症。1838年法国化学家戈尔哈特（CharlesF.Gerhardt）以柳树皮为原料提取出性能不稳定的原始乙酸水杨酸。1860年首次化学合成水杨酸。1875年首次将水杨酸钠用于治疗。1899年拜尔公司以“阿斯匹林”为商标出售性能稳定的乙酰水杨酸制剂1949年保泰松作为抗炎药出现于市场，但由于它具有严重的毒副作用目前已被淘汰。1964年推出首款非甾体抗炎药（NSAIDs）“布洛芬”。1971年科学家范尼（JohnV

3、ane）提出阿司匹林及相关的非甾体抗炎药的作用机理在于阻止环氧酶的产生，从而抑制前列腺素的产生，进而终止了炎症过程。范尼爵士由于这项发现而荣获诺贝尔奖。1989-1990尼德尔曼博士和他在华盛顿大学的同事们提出存在着两种形式的环氧酶，即COX-1和COX-2。COX-1被认为是“起积极”作用的酶，可促使胃壁膜和血液的细胞维持正常功能。而COX-2会对炎症的刺激（如与前列腺素相关的关节炎）作出反应，加重炎症。5非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDS的作用NSAIDNSAIDS S除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还有抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）释放；高浓度改变淋巴细胞反应，抑制D

4、NA合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬胃肠道和肾副作用常见6非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDNSAID作用机制作用机制镇痛、解热、抗炎、镇痛、解热、抗炎、抗风湿。抗风湿。长期应用无耐受性和成瘾性。长期应用无耐受性和成瘾性。有有“封顶效应封顶效应”。7非甾体类抗炎药ppt课件非甾体药物适应症控制轻控制轻-中度疼痛。中度疼痛。各种急、慢性炎性关节炎各种急、慢性炎性关节炎风湿（类风湿）关节炎、骨关节炎、强脊、风湿（类风湿）关节炎、骨关节炎、强脊、痛风性关节痛风性关节炎、反应性关节炎等。炎、反应性关节炎等。多种软组织痛。多种软组织痛。运动系统退行性疾病。运动系统退行性疾病。痛经、头

5、痛、牙痛、术后痛、癌痛等痛经、头痛、牙痛、术后痛、癌痛等非感染性发热非感染性发热预防血栓形成预防血栓形成其他。其他。8非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDs（非甾体类抗炎药）分类（非甾体类抗炎药）分类NSAIDs水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺、百服宁）非那西丁有机酸类萘基烷酸类萘丁美酮（瑞力芬）吲哚类（醋酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）双氯芬酸（扶他林）昔康类美洛昔康（莫比可）吡罗昔康丙酸类萘普生布洛芬（芬必得）昔布类塞来昔布（西乐葆）帕瑞昔布（特耐）COX-2抑制剂抑制剂（选择性（选择性NSAIDs）传统NSAIDs(非选择性NSAIDs)9非甾体类抗炎药ppt课件毒副作用毒副

6、作用副作用：胃肠反应、肝毒性、肾损伤副作用：胃肠反应、肝毒性、肾损伤、血液、血液系统、心血管毒性、过敏反应、其它。系统、心血管毒性、过敏反应、其它。美国美国FDA(2005)FDA(2005)发布声明指出发布声明指出:所有的所有的NSAIDsNSAIDs均有潜在的心血管风险，其中列出的均有潜在的心血管风险，其中列出的2121种药包种药包括常用的的芬必得、扶他林等。括常用的的芬必得、扶他林等。其中最常见为胃肠道反应。其中最常见为胃肠道反应。10非甾体类抗炎药ppt课件GGI溃疡和不能耐受肾功能减低阻断血小板聚集CCNS不良反应，如头痛和头脑不清醒肝肾毒性和抑制子宫收缩NSAIDs的常见不良反应1

7、1非甾体类抗炎药ppt课件危险因素年龄大于60岁动脉硬化，或同时服用利尿剂者血肌酐2.0mg/d1，肾功下降者肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等12非甾体类抗炎药ppt课件胃上皮组织PH7胃小凹粘液层HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCLHCL酸和胃蛋白酶胃内PH1-2粘液层的厚度PH梯度碳酸氢盐分泌粘膜血流PG提供的保护作用提供的保护作用正常胃肠道的保护机制正常胃肠道的保护机制13非甾体类抗炎药ppt课件与与NSAID应用有关的三类消化道副反应应用有关的三类消化道副反应不适症状不适症状胃烧灼感、恶心、消化不良、呕吐、腹痛内窥镜发现粘膜病变内窥镜发现

8、粘膜病变严重消化道并发症严重消化道并发症穿孔、出血、胃梗阻14非甾体类抗炎药ppt课件NSAID所致的胃十二指肠溃疡的发病率所致的胃十二指肠溃疡的发病率010203040506070阿司匹林(57)酮洛芬(59)依托度酸(25)氟比洛芬(35)吡罗昔康(226)吲哚美辛(180)不洛芬(173)舒林酸(43)萘普生(247)双氯酚酸(461)非诺洛芬(41)1NSAID(170)其它(109)61.4%61.0%52.0%31.4%45.7%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%50.0%48.6%溃疡糜烂含病变病人的百分比Geis,etal,JRheumatol18(s

9、uppl28):11-14,199115非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDS时导致胃肠道副作用的危险因素原有溃疡及其并发症者喝酒(腐蚀作用);吸烟(抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌)同时使用皮质激素,或用华法林抗凝者大于60岁的老年人;儿童;孕妇大剂量或长期使用者对NSAIDS不耐受者近期出现的上腹痛合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者16非甾体类抗炎药ppt课件与与NSAIDs相关的严重胃肠病变相关的严重胃肠病变*58%42%81%19%N=141N=1，921Armnstrong,Blower.Gut.1987;28:527?32.Singhetal.ArchInternMed1996;156:

10、1530?536.*出血，穿孔，及胃幽门梗阻大多数病人为无症状无症状有症状17非甾体类抗炎药ppt课件减轻传统减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略胃肠道损害的一般策略改进服药方法改进服药方法与食物同时或餐后服用与食物同时或餐后服用与水同时服用与水同时服用直立位服用直立位服用改变剂型（肠溶）或给药途径（肌肉注射、改变剂型（肠溶）或给药途径（肌肉注射、直肠给药）直肠给药）不能减少溃疡及其并发症发生的危险性不能减少溃疡及其并发症发生的危险性NSAIDs与胃肠道损伤18非甾体类抗炎药ppt课件减少减少NSAIDs胃肠道损害的策略胃肠道损害的策略 停用停用NSAIDsNSAIDs，或降低，或降低NS

11、AIDsNSAIDs剂量剂量 应用抑酸剂治疗溃疡应用抑酸剂治疗溃疡1,21,2H H2 2受体拮抗剂：西咪替丁受体拮抗剂：西咪替丁-雷尼替丁雷尼替丁-法莫替丁法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑-兰索拉唑兰索拉唑-雷诺拉唑雷诺拉唑 预防溃疡复发预防溃疡复发2 2 用用Cox-2Cox-2抑制剂抑制剂1.Scheiman.CurrTreatmentOptionsGastroenterol.1999;2:205213;2.Wolfe,etal.NEnglJMed.1999;340:18881899.NSAIDs与胃肠道损伤19非甾体类抗炎药ppt课件胃肠道副作用的防治选用合适的药物

12、和剂量。副作用与用药剂量成直线关系,与用药时间成几何关系抗溃疡药物并用:（同上)二线药物合用:青霉胺,柳氮磺胺吡啶(SASP),金制剂与NSAIDS合用可防止溃疡发生。“金”能抑制幽门螺旋菌的生存20非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDS对肾的副作用因抑制前列腺素的合成，使肾血流减少，影响了体液和电介质紊乱。从轻微的水纳潴留，高血钾到可逆性的急性肾功不全；间质性肾炎；肾乳头坏死等。21非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDS其他副作用肝毒性：转氨酶升高（可逆性）；过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶性贫血22非甾体类抗炎药ppt课件NSAID的不耐受性的不耐受性上

13、消化道（UGI）的不耐受性是制约NSAIDs使用的主要因素大约1520%病人曾有耐受症状UGI症状非常常见NSAID使用者发生消化道症状的情况是非NSAID使用者的1.8倍23非甾体类抗炎药ppt课件NSAID不耐受的结果不耐受的结果NSAID不耐受经常需要加用第二种药物治疗其症状NSAID的更换很常见1020%接受NSAID处方者在24月内会使用另一种NSAID，其中25%主要是因为NSAID不耐受25%关节炎病人在治疗912月内因消化不良症状接受内窥镜检查Larkai.JClinicalGastroenterology1989;11(2):158-162Talley.DigestiveDi

14、seasesandSciences1995;40(6):1345-5024非甾体类抗炎药ppt课件NSAIDs对致癌作用的影响对致癌作用的影响通过对环氧化酶的抑制（COX），NSAIDs阻断了致癌作用环氧化酶可能直接激活致癌原产生MDA（诱变原和致癌原）形成自由基25非甾体类抗炎药ppt课件FDA建议建议NSAID产品说明书产品说明书既使短期使用NSAID治疗也不是没有危险的在5个发生严重上消化道并发症的病人中只有1个是有症状的消化道危险因素：有消化道溃疡及穿孔史和/或消化道出血史；口服抗凝剂，长期使用NSAID治疗，老年，吸烟，酗酒；一般健康情况差26非甾体类抗炎药ppt课件提高提高NSAI

15、D治疗的胃肠道耐受性治疗的胃肠道耐受性与食物同时服用与水同时服用直位服用减少诱发胃炎的因素如：酒，烟27非甾体类抗炎药ppt课件小结剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加28非甾体类抗炎药ppt课件小结有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物有2个以上肾危险因素时，避免使用注意与其他药物的相互作用。如受体阻断剂氨酰心安可降低NSAID效应，应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，防止洋地黄中毒NSAID不能根治炎症，也不

16、能防止组织损伤29非甾体类抗炎药ppt课件小结NSAIDs具有止痛、抗炎和退热作用，治疗炎症引起的疼痛尤其有效NSAIDs作为一类药物，其不良反应包括GI溃疡和不耐受、抑制前列腺素对肾功能的影响、阻止血小板聚集、CNS不良反应、肝毒性和抑制子宫收缩5使用NSAIDs达1年的患者发生GI穿孔、溃疡和出血(PUBs)。在老年人和有溃疡病史的患者发生重度GI不良反应的危险性增加在许多研究中，20至51的长期使用NSAIDs的患者出现经内镜证实的GI病变在易感患者，NSAIDs可以降低肾血流或诱发急性肾衰NSAIDs阻断血小板凝聚，延长出血时间30非甾体类抗炎药ppt课件现代研究进展COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂31非甾体类抗炎药ppt课件90年代初，Needleman等人的研究首先揭示了NSAIDs不良反应的发生与其抑制COX酶的亚型有关。发现了环氧酶（COX）有两种亚型，即COX-1和COX-2,这是NSAIDs发展史上的一大突破，极大地促进了新型NSAIDs的研究。32非甾体类抗炎药ppt课件COX酶抑制剂分类（根据其对COX的选择性）选择性COX-1抑制剂：小剂量阿斯匹林非选择性C