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1、最新医院规章制度汇编（门诊管理-生殖医学科管理）2021年8月目录生殖医学科管理2生殖医学科工作制度2工作人员行为准则4实施辅助生殖技术（ART）技术人员行为准则5人类辅助生殖技术伦理原则6各级人员工作制度10临床质量控制制度17科室自查制度18生殖医学科保密制度19ART病历书写制度21病历讨论制度22病例随访制度26患者知情同意制度28培训制度28接触配子、胚胎的实验室试剂、材料质控制度29特殊药品管理制度30病案管理制度31医疗登记、统计制度40病案统计室制度41仪器管理制度42材料管理制度43证件复印制度44ART后代身份确认制度47参观制度49安全制度49ART实验室管理49男科实验
2、室管理53档案工作管理制度58档案收集整理归档制度59档案保管制度60档案保密制度62秘密文件管理制度62档案查阅、借阅利用制度63档案统计制度65档案库房管理制度66档案鉴定销毁制度66设备档案管理制度68科研档案管理制度69声像档案管理制度70生殖医学科消毒隔离制度71生殖医学科管理生殖医学科工作制度生殖医学科分为临床组、护理组、实验组。各小组之间分工协作、相互配合、各尽其责。一、规章制度1.各医疗分组根据实际工作需要，进一步制定各自相应的规则制度及岗位细则，不断改进及完善各小组的诊疗常规。2严格执行各项规章制度、岗位职责和操作规程，遵守伦理规范。3各种特殊诊疗要签署知情同意书。二、尊重病
3、人1尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、职业、地位、经济状况，一视同仁。2.保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。3换位思考，接诊各类人员要热情认真，积极、主动、耐心解答病人的各种疑问。4讲究文明礼貌，着装规范，佩带胸牌上岗，举止端庄，语言文明，态度和蔼。5爱护环境卫生，保持环境整洁、安静、温馨。三、业务技能1严谨求实，奋发进取，精益求精，钻研医术。2不断更新知识，提高业务技能，做到医疗、服务、治疗和护理让病人满意。四、德行操守1廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，遵守职业道德规范，坚决抵制不正之风，不以医谋私，不假公济私。2服从组织和科室的安排，关心集体，热心公务，互学互尊，团结友爱
4、，正确处理同事间的关系，勇于批评和自我批评。3对工作认真负责，一切以病人利益为出发点。五、质量目标1加强医疗质量关键环节的管理。2定期讨论落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与解决措施。工作人员行为准则 一、热爱祖国，热爱人民，热爱中国共产党，拥护社会主义。 二、发扬救死扶伤的革命人道主义精神和全心全意为人民服务的精神，尊重病人，热情认真，积极主动解答病人的各种疑问。 三、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高业务技能，做到医疗、服务、治疗和护理让病人满意。 四、服从组织和中心的安排，关心集体，热心公务，互学互尊，团结友爱，正确处理同事间的关系，勇于批评
5、和自我批评。 五、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，遵守职业道德规范，坚决抵制不正之风，不以医谋私，不假公济私。 六、对工作认真负责，严格执行各种规章制度和操作规程，遵守伦理规范。 七、讲究文明礼貌，着装规范，佩带胸牌上岗，举止端庄，语言文明，态度和蔼。爱护环境卫生，保持环境整洁、安静。 八、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、职业、地位、经济状况，一视同仁。九、保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。实施辅助生殖技术（ART）技术人员行为准则一、必须严格遵守国家人口和计划生育法律法规；二、必须严格遵守知情同意、知情选择的自愿原则；三、必须尊重患者隐私权；四、禁止无医学指征的性别选择；
6、五、禁止实施代孕技术；六、禁止实施胚胎赠送；七、禁止实施以治疗不育为目的的人卵浆移植及核移植技术；八、禁止人类与异种配子杂交；禁止人类体内移植异种配子、合子和胚胎，禁止异种体内移植人类配子、合子和胚胎；九、禁止以生殖为目的的对人类配子、合子和胚胎进行基因操作；十、禁止实施近亲间的精子和卵子结合；十一、在同一治疗周期中，配子、合子必须来自同一男性和同一女性；十二、禁止在患者不知情和不自愿的情况下，将配子、合子和胚胎转送他人或进行科学研究；十三、禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术；十四、禁止开展人类嵌合体胚胎试验研究；十五、禁止克隆人。人类辅助生殖技术
7、伦理原则人类辅助生殖技术是治疗不育症的一种医疗手段。为安全、有效、合理地实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益，特制定以下伦理原则。一、有利于患者的原则l.综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案；2禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵；3不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录,并获得夫、妇或双方的书面知情同意；4患者的配子和胚胎在未征得其知情同意情况下不得
8、进行任何处理,更不得进行买卖。 二、知情同意的原则1人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施；2医务人员对人类辅助生殖技术适应症的夫妇，须使其了解：实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息；3接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗；4医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性；5医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。三、保护后
9、代的原则1医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等；2医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们对通过该技术出生的孩子(包括对有出生缺陷的孩子)负有伦理、道德和法律上的权利和义务；3.如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施； 4医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子实施人类辅助生殖技术；5医务人员不得实施代孕技术； 6医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术； 7在尚未解决
10、人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植和核移植技术； 8同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；9医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。四、社会公益原则1.医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术； 2医务人员不得实施无医学指征的性别选择； 3医务人员不得实施生殖性克隆技术； 4医务人员不得将异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术；5医务人员不得进行各种违反伦理、道德原则的配子和胚胎实验研究及临床工作。五、保密原则1互盲原则：凡使用供精实施的人类辅
11、助生殖技术，供方与受方夫妇应保持互盲、供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲、供方与后代保持互盲；2机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者(如卵子捐赠者和受者)有实行匿名和保密的义务。匿名是藏匿供体的身份；保密是藏匿受体参与配子捐赠的事实以及对受者有关信息的保密； 3医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息，并签署书面知情同意书。六、严防商业化的原则1机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而滥用该技术； 2.供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。七、伦理监督的原则
12、1为确保以上原则的实施，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督； 2生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成；3生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。各级人员工作制度一、临床医师工作制度临床工作分为门诊、门助、病历、手术、B超、男科六组。1、门诊组：（1）每天准时接诊病人，婚后1年不孕者，反复流产两次以上者，建立不孕档案，进行不孕症的初步诊断、治疗及内分泌疾病的处理。（2）有ART和免疫治疗病人
13、，交门助登记周三讨论确定ART方式及COS治疗方案。2、门助组：（1）协助门诊全天候接诊病人，负责特殊病人的咨询，详细解答病人的问题，预约不孕夫妇谈话；（2）将门诊符合ART适应症的患者提交科室进行讨论，并负责记录；（3）对科室讨论后通过行ART助孕的患者，在其进入COS治疗周期前，详细交代病情及相关准备事宜。 3、病历组：（1）负责ART及免疫治疗病历书写，病历自查，病例讨论，问题病历完善及相关的知情同意书的签署等。（2）记录复核当日内分泌监测的COS周期患者的结果，结合B超监测，由专家适时调整药物治疗剂量。（3）及时记录，完成病程书写，并对监测和治疗过程中出现的异常情况及时上报，提交讨论，
14、并详细记录讨论结果。4、手术组：负责ART手术、宫腔探查、内膜诊刮、卵巢囊肿穿刺术、子宫输卵管造影等特殊检查及其知情同意书的签署，24小时内完成手术记录和登记。5、B超检查组：所有门诊及助孕病人的B超、妇科检查，认真填写录入检查结果，有特殊病人要与门诊大夫及时沟通。6、男科组：（1）负责男科病人的检查、男科B超、病历、治疗、睾丸活检、附睾穿刺等小手术，并完成相关记录；（2）对男科实验室精液检查和相关的精子功能测定的结果进行临床质控；（3）对男科ART适应症进行把关，负责向进入ART周期男科患者交代助孕前注意事项，签署知情同意书。二、胚胎实验室人员工作制度1、每天工作前半小时检查空调运行状态，开
15、启超净工作台、热台、热板、空气净化设备，测试所有培养箱的C02浓度、温度，定期测试热板的温度，培养箱的C02浓度波动超过0.5要及时校正。2、每天记录实验室内外温度、湿度及其变化，包括天气情况，及时记录实验室内外出现的异常情况，包括异常味道、装修、大范围消毒、毒气泄露事件等。3、每天工作结束时所有操作台上无卵子及胚胎的情况下才可对台面进行消毒，并湿式拖地，保持工作区台面、地面的清洁；每月进行一次大清扫，包括墙壁、顶棚、灯管、灯架均需彻底清洁。培养箱每月清洁大消毒一次，培养箱内使用的水为超纯水，每周更换一次。4、当天工作结束离开实验室时关闭所有照明灯、操作台、显微镜及热板，检查培养箱运行情况、培养箱气体供应
