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1、第九章第九章 严重创伤严重创伤1学学 习习 目目 标标 掌掌握握:严严重重创创伤伤、多多发发伤伤、复复合合伤伤等等概概念念;多多发发伤的临床特点伤的临床特点、初级评估、救治与护理。、初级评估、救治与护理。熟熟悉悉:创创伤伤的的分分类类，修修正正的的创创伤伤记记分分、简简明明创创伤伤分分级级法法、损损伤伤严严重重度度评评分分，多多发发伤伤的的重重点点评评估估、确立诊断和持续评估。确立诊断和持续评估。2导导 入入 病病 例例处理方案处理方案A A 首先解除首先解除呼吸道呼吸道问题问题B B 对有活动性出血立即对有活动性出血立即剖腹止血剖腹止血并输血输液扩容并输血输液扩容C C 处理处理颅脑中枢颅脑
2、中枢损伤损伤D D 处理处理泌尿系泌尿系损伤损伤E E 最后处理最后处理骨折骨折 车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？要处理什么？以后依次序如何处理？3前前 言言 创伤死亡，我国第创伤死亡，我国第5 5位死因及位死因及3535岁以下居民岁以下居民的的1 1位死因。位死因。死亡原因：脑损伤、大出血；颅内血肿、死亡原因：脑损伤、大
3、出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。不全。降低创伤死亡率的关键：降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防积极开展创伤救治与预防黄金1小时4第一节第一节 概述概述创伤创伤（trauma）广义：是指人体受外界某些广义：是指人体受外界某些物理性物理性、化学性化学性、生生物性致伤因素物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍（或）功能障碍。狭义：狭义：机械致伤因素机械致伤因素作用于机体造成组织结构完作用于机体造成组织结构完整性破
4、坏和（或）功能障碍。整性破坏和（或）功能障碍。5严重创伤严重创伤：是指：是指危及生命或肢体危及生命或肢体的创的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。6一、创伤的分类一、创伤的分类1.按按致伤原因致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤、分：可分为冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤2.按按致伤部位致伤部位分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤下肢
5、伤7 3.按按损伤类型损伤类型分：分：开放性创伤开放性创伤：是指皮肤或黏膜有伤口（：是指皮肤或黏膜有伤口（擦擦伤、撕裂伤伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤）、切伤、砍伤、刺伤）闭合性损伤闭合性损伤：是指皮肤或黏膜表面完整：是指皮肤或黏膜表面完整（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）8 4.按按受伤组织与器官的多少受伤组织与器官的多少分类分类 单发伤单发伤 多发伤多发伤95.按按伤情伤情分：分：轻伤轻伤：是指无生命危险，：是指无生命危险，现场无需特殊现场无需特殊 处理的伤情处理的伤情。重伤重伤：
6、是指暂时无生命危险，伤员生命：是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在体征稳定的伤情，可严密观察，力争在12小时内处理。小时内处理。危重伤危重伤：是指有生命危险，需紧急处理：是指有生命危险，需紧急处理的伤情。的伤情。10分类核查表列出的危及生命的条件分类核查表列出的危及生命的条件包括：包括：收缩压收缩压90mmHg120120次次/分和呼吸次数分和呼吸次数3030次次/分分或或1212次次/分。分。头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。意识不清。意识不清。腕部或踝部以上的创伤性断肢。腕部或踝部以上的创伤性断肢。连枷胸。连枷胸。有两处或两处以上长骨
7、骨折。有两处或两处以上长骨骨折。3米以上高空坠落米以上高空坠落符合以上一项即为危重伤。符合以上一项即为危重伤。11二、创伤评分系统二、创伤评分系统 创伤评分是将患者的创伤评分是将患者的生理指标生理指标、解剖解剖指标指标和和诊断名称诊断名称等作为参数并予量化和权等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度全面伤情严重程度的多种方案的总称。的多种方案的总称。12（一）院前评分（一）院前评分1.修修正正的的创创伤伤记记分分（revised trauma score,RTS)2.院前指数（院前指数（pre-hospital index,
8、PHI）3.CRAMS评分评分13 分分 值值 4 3 2 1 0意识状态意识状态 1315 912 68 45 3 GCS呼呼 吸吸 1029 29 69 15 0（次（次/分）分）收缩压收缩压 89 7689 5075 149 0（mmHg）1989年修订年修订修正的创伤记分修正的创伤记分（revised trauma score,RTS)14RTS分值范围：分值范围：012分分 分值愈低，伤情愈重分值愈低，伤情愈重。RTS 11分：轻伤分：轻伤RTS 11分：重伤分：重伤RTS 12分：送到创伤中心分：送到创伤中心15 例：患者车祸后患者车祸后1 1小时，小时，GCSGCS评分为评分为1
9、212分，血压分，血压80/52mmHg80/52mmHg，脉搏，脉搏116116次次/分，分，呼吸呼吸3232次次/分。分。计算该患者计算该患者RTSRTS值。值。3+3+3=916（二）院内评分（二）院内评分 AIS-ISS 编码系统编码系统1.简明创伤评分（简明创伤评分（AIS）：是单发伤编）：是单发伤编码定级的方法。码定级的方法。2.损伤严重度评分（损伤严重度评分（ISS）：是多部位、）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。多发伤和复合伤的编码定级方法。171.简明创伤评法简明创伤评法（abbreviated injury scale，AIS）例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨
10、折 AIS为：为：7 5 32 04.3胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤 AIS为：为：4 1 10 00.218身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值123 45 67.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2诊断编码诊断编码伤情严重性伤情严重性19身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值123 45 67头头1、面
11、面2、颈颈3、胸胸4、腹腹5、脊脊柱柱6、上上肢肢7、下下肢肢8、未未特特别别指指明明的的部部位位9.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.220身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值123 45 67全全区区域域1、血血管管2、神神经经3、器器官官(包包括括肌肌肉肉/韧韧带带)4、骨骨骼骼(包包括括关关节节)5、头头-意意识识丧丧失失(LOS)6.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：
12、7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.221身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值123 45 67（0299）：该该区区各各个个器器官官按按照照英英文文名名词词的的第第一一个个字字母母排排序序。.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.222身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A
13、I S分分值值123 45 67代表具体的损伤程代表具体的损伤程度、类型或性质。度、类型或性质。.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.223身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值123 45 67轻伤轻伤1、中度伤、中度伤2、较严重伤较严重伤3、严重、严重伤伤4、危重伤、危重伤5、极、极重伤重伤6.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱
14、伤AIS为：为：4 1 10 00.2242.损伤严重度评分损伤严重度评分（injury severity score,ISS）计算计算ISS的一般原则：的一般原则：本法把人体分为本法把人体分为6个区域，个区域，ISS是身体是身体3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS3225例：某伤员诊断为：右例：某伤员诊断为：右35肋骨骨折肋骨骨折(AIS=2)；右气胸；右气胸(AIS=3)；肝破裂；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手；右手挫伤挫伤(AIS=1)。求该伤员的。求该伤员的ISS值？值
15、？ISS=32+42+32=3426ISS分值范围为分值范围为17575分见于以下两种情况：分见于以下两种情况：有有3个个AIS为为5的损伤；的损伤；任何一个损伤为任何一个损伤为6时，时，ISS就自动确就自动确定为定为75分。分。27 将将ISS=16分作为重伤的解剖标准：分作为重伤的解剖标准：ISS16分定为分定为轻伤轻伤，ISS16分为分为重伤重伤，ISS25分为分为严重伤严重伤。28三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化局部反应局部反应（创伤炎症反应）（创伤炎症反应）表现为：表现为：红、肿、热、痛红、肿、热、痛一般情况下一般情况下3-5日后趋于消退日后趋于消退过强而广泛的炎症反
16、应过强而广泛的炎症反应局部组织张力过大局部组织张力过大血液循环障碍血液循环障碍更多的组织坏死更多的组织坏死严重严重损伤损伤29 全身反应全身反应神经内分泌系统变化神经内分泌系统变化代谢变化代谢变化免疫功能抑制，易继发感染免疫功能抑制，易继发感染易发多器官功能不全易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞直接损伤内皮细胞)体温变化（创伤后坏死组织吸收热）体温变化（创伤后坏死组织吸收热）30四、创伤气道的评估与建立四、创伤气道的评估与建立（一）评估气道（一）评估气道1、初期评估：、初期评估：问、视、听、触、测问、视、听、触、测2、辅助检查：颌面部、颈、喉、辅助检查：颌面部、颈、喉 对初步对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜纤维支气管镜进行损伤进行损伤定位检查定位检查31（二）创伤气道建立（二）创伤气道建立 若出现局部或全部堵塞，应采取若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施保护措施 将患者仰卧平放将患者仰卧平放 保护颈椎保护颈椎 开放气道开放气道 清除口中异物或呕吐物，但要尽量清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐避免刺激呕吐321.颌面部损伤的气道
