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1、主管护师主管护师护理查房与考核方法护理查房与考核方法杭杭 州州 市市 中中 医医 院院冯冯 莺莺查房目的发现问题、认识问题、解决问题；发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；理论知识与实际结合；-进步护理质量。进步护理质量。疑难病历讨论、回忆性总结经历教训疑难病历讨论、回忆性总结经历教训,再认识问题再认识问题学习过程；学习过程；通过对新业务、新知识学习；通过对新业务、新知识学习；-进步各级护理人员的业务程度。进步各级护理人员的业务程度。护理查房程序与方法护理查房程序与方法考核方法考核方法护理查房的本卷须知护理查房的本卷须知体会体会查房中存在的问题查房中存在的问题介绍内容介绍内容一、一
2、、查房的程序与方法查房的程序与方法查房程序查房程序 查房前准备查房前准备 护士长简要介绍护士长简要介绍 进病房进病房 责任护士汇报病史责任护士汇报病史 主管护师主管护师体检回示教室分析、讨论提体检回示教室分析、讨论提问问 归纳总结考核人员讲评、指导归纳总结考核人员讲评、指导查查 房房 方方 法法1、查房前准备查房前准备病病人人的的准准备备:事事先先与与病病人人沟沟通通，获得病人及家属的同意与配合。获得病人及家属的同意与配合。主主 管管 护护 师师 准准 备备:选选 择择 病病 人人，理理 解解 病病 情情，查阅相关资料及国内外护理进展查阅相关资料及国内外护理进展护护士士准准备备：参参加加查查房
3、房前前熟熟悉悉病病情情，参与讨论及做好被提问的准备；参与讨论及做好被提问的准备；物物 品品 的的 准准 备备：治治 疗疗 车车、护护 理理 体体 检检 所所 需需 用用 物物、病历等。病历等。2 2、查房形式、查房形式1 1进入病房顺序：进入病房顺序：主任护师主任护师副主任护师副主任护师主管护师主管护师 护师护师护士护士进修实习护士进修实习护士床床 头头主管护师主管护师责任护士责任护士主管护师主管护师护师护师护士护士2 2查房站位查房站位进修实习护士进修实习护士护士长护士长考核考核者者3、责任护士汇报病史责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、病人的一般资料：年龄、性别、学历、
4、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；婚配、家庭成员、经济状况等；病史资料：现病史、既往史；病史资料：现病史、既往史；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X X线、线、B B超、超、EKGEKG、CTCT等检查结果；等检查结果；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；入院时的护理问题及措施；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在的问题目前病人的病情及存在的问题;提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。4 4、体格检查、体格检查生命体症监测；生命体症监测；通通过
5、过望望、触触、叩叩、听听体体检检：头头、颈颈、胸胸、腰腰、脊脊柱柱、四四肢肢、生生殖殖器器、肛肛门门、神神经经系系统统及及其其他他特特殊殊检查检查;重点突出专科，并讲解。重点突出专科，并讲解。体格检查体格检查5 5、分析与讨论、分析与讨论主主管管护护师师根根据据搜搜集集到到的的资资料料包包括括责责任任护护士士汇汇报报的的病病史史、体体检检及及病病历历资资料料等等从从病病人人的的生生理理、心心理理、社社会会等等方方面面进展概括分析；进展概括分析；讨讨论论责责任任护护士士提提出出目目前前病病人人存存在在、潜潜在在的的护护理理问问题题是是否否全全面面，护护理理措措施施是是否否正正确确、有有效效；下下
6、一一步步的的护护理理重重点点及及可行方案。可行方案。分析与讨论分析与讨论6 6、提问与总结、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师结合病人病情提问下级护士。主主管管护护师师综综合合病病人人病病情情、结结合合讨讨论论结结果果进进展展总总结；结；护护士士长长根根据据查查房房情情况况总总结结前前一一阶阶段段护护理理工工作作成成绩及存在缺乏，下一步需改进的意见。绩及存在缺乏，下一步需改进的意见。提问与总结7 7、指导、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的缺乏；指出责任护师汇报病史中存在的缺乏；评价前间段护理程序运用及护理
7、病历评价前间段护理程序运用及护理病历书写存在的问题；书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。参加考核人员参与讨论、指导。参加考核人员参与讨论、指导。查房方法归纳为查房方法归纳为一听：一听：听责任护士汇报病史听责任护士汇报病史二查：二查：查体体检、查看病历查体体检、查看病历三分析三分析:对病人生理、心理、社会等方面对病人生理、心理、社会等方面 进展综合分析进展综合分析四讨论：四讨论：护理问题是否全面护理问题是否全面 护理措施有无针对性护理措施有无针对性 措施施行后是否有效措施施行后是否有效 下一步护理重点下一步护理重点五提问：五提问
8、：提问下级护士与病情有关的问题提问下级护士与病情有关的问题六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作七指导：下级护士、介绍相关护理新进展七指导：下级护士、介绍相关护理新进展护理查房的本卷须知护理查房的本卷须知1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进展选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时小时现病史：患者现病史：患者6小时前拔笋时右手背被蛇五步蛇小时前拔笋时右手背被蛇五步蛇咬咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、
9、伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗地塞米松针等治疗,并并收住入院收住入院.血循毒类血循毒类血循毒类血循毒类神经毒类神经毒类神经毒类神经毒类银环蛇金环蛇眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇混合毒类混合毒类混合毒类混合毒类血循毒类血循毒类对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用部分常见红肿部分
10、常见红肿,伤口灼痛难忍伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡周围可见血性水泡,较重较重者患肢上端可见瘀斑者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致部分坏死或溃如治疗不及时可致部分坏死或溃烂。烂。全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。循环衰竭。神经毒类神经毒类 对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用 部分极少有出血部分极少
11、有出血,伤口不痛或麻木感伤口不痛或麻木感,不红不肿。不红不肿。全身一般在伤后全身一般在伤后1 14h4h才出现才出现,如有头晕、眼花、头如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势病势迅速恶化迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪瘫痪,呼吸困难呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。患者将死于呼吸及循环衰竭。护理查房的本卷须知护理查房的本卷须知2 2、充分表达以病人为中心的思想：注重在
12、护理查房、充分表达以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理效劳的内涵，以护理程序为框架，过程中深化护理效劳的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。病人的痛苦。护理查房的本卷须知护理查房的本卷须知3 3、注重护理查房的灵敏和实效性：护理查房以病人、注重护理查房的灵敏和实效性：护理查房以病人需求作为护理目的，以倾听病人的心声、关注病需求作为
13、护理目的，以倾听病人的心声、关注病人的安康、解决病人所需为主线，采取灵敏多样人的安康、解决病人所需为主线，采取灵敏多样的方法。的方法。4 4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进展有效的、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进展有效的交流，以利于全面搜集资料，有效施行护理措施，交流，以利于全面搜集资料，有效施行护理措施，增进护患关系，促进病人康复。增进护患关系，促进病人康复。护理查房的本卷须知护理查房的本卷须知5、主查人注重自身业务素质的进步：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，到达进步护理质量及护理业务技术程度的目的。护理查房的本卷须知护理查房的本卷须知 6、建立强有力的监控系统：
14、护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监视，每年年底前应对全年的护理查房进展分析、评价，总结经历与缺乏，在此根底上制定下一年的业务学习和查房方案。三、考三、考 核核 方方 法法1 1、制定考核表、制定考核表市中医院护理三级查房考核表市中医院护理三级查房考核表科室：主管护师：责任护士：得分：项目分考评内容得分备注形式3参加人员、进出顺序、站位3210准备2护理病历、辅助检查材料、体检用物210.50责任护士汇报病史25分1.病人一般资料32102.主诉、现病史、既往史32113.护理体检（有意义的结果）32104.试验室检查（有意义的结果）32105.入院时主要护
15、理问题，有效护理措施43216.目前病情（包括试验室结果），目前存在问题54327.提出需上级护士护师帮助解决的问题或者困惑问题64218.正确回答主管护师的提问3210体检10重点突出专科10864病情分析查房质量30分1.总结分析病人的生理、心理、社会86542.主要存在问题54323.主要护理措施65434.下一步护理重点65435.介绍目前与疾病相关的护理新进展5432对下级护士的指导20分1.方式：启发、示范、提问、传授54322.回答下级护士提出的问题：正确、流畅及程度5432对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正54324.查房时表达分析能力，有针对性、逻辑性、条理性5432病历
16、书写30分1.评估及时、全面、具体54322.及时发现问题，措施有针对性54323.措施落实54324.效果评价到位，有连续性54325.通顺、流畅，逻辑性强，无涂改54326.对下级护士护理记录检查,修改5432危重程度5分5321考核日期：考核者：工程考评内容好较好一般差工程考评内容好较好一般差 形式形式 参加人员参加人员 32 1 0 3 进出顺序进出顺序 站位站位 准备准备 护理病历护理病历 21 0.5 0 2 辅助检查资料辅助检查资料 体检用物体检用物责任责任护士护士汇报汇报病史病史 25251.1.病人一般资料病人一般资料 3 2 1 0 3 2 1 0 2.2.病史资料病史资料 3 2 1 0 3 2 1 03.3.客观资料客观资料 3 2 1 0 3 2 1 04.4.感官资料感官资料 3 2 1 0 3 2 1 05.5.入院时主要护理问题及措施入院时主要护理问题及措施 3 2 1 0 3 2 1 06.6.目前病情及存在问题目前病情及存在问题 3 2 1 0 3 2 1 0 7.提出需上级护师帮助解决的问题提出需上级护师帮助解决的问题 3 2 1 0 3 2 1
