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1、小儿神经外科手术的麻醉小儿神经外科手术的麻醉 北京天坛医院麻醉科 梅弘勋?小儿神经系统解剖和生理特点?小儿神经外科疾患的特点?小儿神经外科麻醉管理特点?常见小儿神经外科手术的麻醉 小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点?颅内压 ICP 24mmHg 新生儿的ICP 缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状态 小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点?脑血流CBF和脑代谢 小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经系统解剖和生理特点 脑血管自动调节?新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg?血管扩张药 吸入麻醉药 创伤 肿瘤
2、周围的局灶缺血 炎症或脓肿 小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科疾患的特点?发病率高，15岁以下的脑瘤占40%50%?多位于中线及后颅窝?先天性疾患多见?组织学类型多样性?脑干胶质瘤90发生在小儿?小儿脑瘤误诊率高 小儿神经外科麻醉管理特点小儿神经外科麻醉管理特点?呼吸的管理?体液的管理?体温?体位?术中监测?麻醉管理 呼吸的管理呼吸的管理?脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰?注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞?TV 710mlkg RR 6y以下1530次/min I:E 1:11.5 PEAK20 cmH20 PetCO2 3040mmHg 呼吸的管理呼吸的管理?过度通气 轻度过度通气可抵
3、消吸入麻醉药扩张脑血管的作用 无明显颅内高压时不必预防性应用 PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤 呼吸的管理呼吸的管理?拔管的时机?术后保留气管导管 脑干及邻近区域手术者 后组颅神经损伤者 颈段和上胸段脊髓手术者 伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者 其他原因的呼吸功能不良 体液的管理体液的管理?维持正常血容量，适当的高渗状态 尽量避免使用葡萄糖液?严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正?急诊手术 体液的管理体液的管理?维持正常的血糖水平对小儿十分重要 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 衰弱患儿，新生儿以及 3月，适当输入含糖液 血糖测定指导输糖方案 体液的管理体液的管理?估计血容量：新生儿
4、 85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿 65ml/kg?失血14%，输RBC混悬液?失血10%14%，根据情况决定?活动性微血管出血，PT、APTT正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆 病例一?男，2岁，13kg?恶心、呕吐伴肢体抽搐2月?脉络丛乳头状瘤?右颞枕开颅肿瘤切除术 病例一病例一?术前 长托宁 0.5mg?诱导 芬太尼 0.04mg 万可松 2mg 异丙酚 25mg?维持 异丙酚 5mg/kg/h 七氟烷 0-0.6%咪唑安定 万可松 Hb92g/L 出 3400ml 血 3000 尿 400 入 4250ml 万汶 100 平衡液 1000 生理盐水 0200 RBC 169
5、0 血浆 1200 病例一 病例一病例一?生理需要量生理需要量 104 +3 2=46 ml/h?血容量血容量 13 kg 70 ml/kg=910 ml 术前缺失 术中维持 麻醉引起 的失液量 术中失血 4610h 4610h 613kg 3000 460 460 72 晶 920 胶 72 晶 920+723=1136 胶 1300 万汶100+血浆1200 RBC1690 1200 平衡液 1000+生理盐水 200 2990 体温体温?低体温 体表面积 体温调节中枢 20%的心排血量经过头部 全麻中全身血管扩张 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温 体温体温?发热 术前发热、脱水
6、、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等 有脑室穿刺引流 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药?加强监测 患儿的体位患儿的体位?易受损部位应加以垫衬?头位改变，注意气管导管?颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿 术中监测术中监测?BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWP?IBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松?尿量2ml/kg/h 小儿20ml/h 婴儿10ml/h?BIS 术中监测术中监测?静脉空气血栓VAE 头位和手术入路的原因 多普勒超声，ETCO2，动脉压监测 避免使用N2O?神经电生理监测 EEG、
7、SEP、MEG、MEP 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?术前评估 询问病史 体格检查 化验资料 发热，Hb80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、电解质紊乱等，除急诊外，均应延期 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?小儿术前禁食时间（h）固体食物、牛奶 糖水、果汁 6m 4 2 636m 6 3 36m 8 3 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?麻醉前用药 6m，仅抗胆碱能药物 咪达唑仑0.250.5mg/kg（20mg）po 阿托品/长托宁，地塞米松 氯胺酮禁忌 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?诱导平稳、插管反应小 推药的速度，插管动作轻
8、柔 血管活性药物 芬太尼/舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚 吸入诱导吸入诱导 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?麻醉维持 静吸复合全麻 全凭静脉维持 手术创伤小，时间短 局麻+异丙酚68 mg/kg/h+小量镇痛药 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?颅内操作期 维持足够的肌松 静脉压无增高，脑松弛 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作?包扎头部 小儿神经外科麻醉的管理小儿神经外科麻醉的管理?长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前12h停用?婴儿肌松药量较小，1岁需较大剂量?抗癫痫药物，加大肌松药剂量?易于出现用药过量及毒性反应 常见小儿神经外科手术的麻醉常见小儿神经外科手
9、术的麻醉?脑室腹腔分流术?颅咽管瘤?后颅窝肿瘤?小儿头部外伤和脊髓外伤 脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术?脑积水：先天性、获得性?严重脑积水，前囟穿刺压力仍在2070mmH2O的正常范围之内 脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术?术前：注意ICP，意识水平和全身状况?静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉?突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压?尽量避免发生低体温 颅咽管瘤颅咽管瘤?占全年龄组颅内肿瘤的4.76.5%?发病过程呈进行性恶化，难治愈?三大综合征 高颅压 内分泌功能低下 视觉损害 颅咽管瘤颅咽管瘤?尿崩症?内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素?梗阻性脑积水?水盐代谢紊乱，高Na，低Na?肾上腺皮质
10、功能和甲状腺功能 颅咽管瘤颅咽管瘤?严控含Na液入量，尽量不用甘露醇?尿崩症，应将尿量的2/3额外补充?地塞米松?监测体温 病例二?女，7岁，110cm，15kg?头痛、呕吐，伴多饮多尿4月，加重10天?颅咽管瘤?右额开颅肿瘤术?发育差，BUN 10.4mmol/L 病例二病例二 出 750ml 血 250 尿 500 入 1180ml 万汶 100 平衡液 800 生理盐水 150 RBC 130 后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤?早期即合并有梗阻性脑积水?强迫头位 健侧卧位或仰卧位，急性 CSF循环梗阻?颈部抵抗 上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止 后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤?循环和呼吸功能?
11、强迫头位/颈部抵抗，禁忌头部后仰?后组颅神经功能障碍，术后带管?对麻醉药和肌松药敏感?血压波动，心律失常和ST-T改变 后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤?体位 侧卧、颈部屈曲 坐位时要监测气栓?术后 呼吸好，反射恢复，早期拔管 病情危重、反射不灵敏，拔管慎重 保持头位稳定 小儿头部外伤小儿头部外伤?外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因?头颅外伤发生率为50，其中2025为颅内出血?合并其它器官损伤?术前可应用抗胆碱能药物和抑酸剂 小儿头部外伤小儿头部外伤?气道管理 出血，异物或牙齿脱落 均以饱胃对待 颈髓损伤可能?维持正常血容量，防止低血压?不建议过度通气 小儿脊髓损伤小儿脊髓损伤?C2、C3易受伤?约50的
12、脊髓损伤影象学表现阴性?气管插管时应固定头部?维持血压及足够的氧供仍是关键 病例三病例三?男，5月，8kg?头部摔伤4.5h?左颞顶开颅硬膜外血肿清除术?昏迷、饱食，Hb 65g/L Hct 0.18?开放深静脉6h，手术 1.5h 股静脉穿刺失败 颈内静脉穿刺失败 外周静脉穿刺失败 大隐静脉切开 大隐静脉切开成功 深静脉穿刺困难 病例三 病例四病例四?男，3岁，110cm，15kg?头部外伤后3.5h?左额颞开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术?饱胃，误吸，昏迷，入室后突发抽搐 病例四 多巴胺 输 血 心律 不齐 T波 倒置 出 血 癫 痫 出 1750ml 血 1400 尿 350 入 1650ml 万汶 200 平衡液 800 RBC 250 血浆 200 回收 200 病例五病例五?女，4岁，100cm，14kg?头部外伤后8h?硬膜外血肿清除术?咳嗽，流涕，神志朦胧?房缺、肺动脉狭窄术后2年 Plt 3.6万 病例五病例五 出 320ml 血 200 尿 120 入 900ml 万汶 200 平衡液 500 RBC 200 小结小结?小儿神经外科手术的麻醉十分特殊，这是因为其解剖和生理与成人有很大差别，麻醉医师必须完全了解这些差别才能够在麻醉中做到有的放矢，确保患儿的安全?THANKS THANKS
