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1、 受体阻断剂在高血压治疗中受体阻断剂在高血压治疗中应用与进展应用与进展1积极有效的降压可以减少积极有效的降压可以减少心脑血管事件的发生心脑血管事件的发生抗高血压治疗抗高血压治疗 CHF Stroke MI -0 -20 -40 -6020253545%50%2根据心血管危险因素水平根据心血管危险因素水平分层进行治疗分层进行治疗例例1 A 男男 145/90 65岁岁 糖尿病、糖尿病、TIAB 男男 145/90 40岁岁 无糖尿病及其他心血管病无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性心血管事件危险性 A是是B的的20倍倍例例2 A 男男 170/105 B 男男 145/90 两者其他危险因素
2、相同两者其他危险因素相同 心血管事件危险性心血管事件危险性 A是是B的的-倍倍3Progression From Hypertion to CHFHypertensionMILVHDiastoledysfunctionSystoledysfunctionCHFObesityDiabetesSmokingDyslipidemicDiabetesNormal LV structure and functionLV remodellingSubclinical LV dysfunction Overt heart failure 4Am Heart J 1991;121:1244-63Am Hear
3、t J 1991;121:1244-63 心肌梗死心肌梗死 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 心肌缺血心肌缺血 冠状动脉疾病冠状动脉疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥大左心室肥大危险因素危险因素高血压高血压,低密度低密度脂蛋白脂蛋白,糖尿病，等糖尿病，等心肌丧失心肌丧失心室重构心室重构左心室扩张左心室扩张心心 衰衰心血管病终末期心血管病终末期心血管事件发展成终未期心衰的事件链心血管事件发展成终未期心衰的事件链猝猝 死死心律失常心律失常神经神经内分泌内分泌交感及交感及RAS的激活的激活5降低心血管事件的关键降低心血管事件的关键是血压的降低及达标是血压的降低及达标6维持血压的主要机制维持血压的主
4、要机制血血 压压肾上腺素能机制肾上腺素能机制(、）盐机制（氯化钠）盐机制（氯化钠）体液体液/激素机制激素机制（素素血管紧（素素血管紧张素张素、去甲肾、去甲肾上腺素、内皮素）上腺素、内皮素）直接机制（自动调节）直接机制（自动调节）DirectSaltAdrenergicHumours-“DASH”7神经激素对血压调控神经激素对血压调控Primary hypertension:Pathogensis;p47-108高血压高血压=心输出量增加心输出量增加 和和/或或 外周阻力增加外周阻力增加前负荷前负荷水容量水容量肾钠潴留肾钠潴留钠过度摄入钠过度摄入遗传因素遗传因素心收缩力心收缩力心率心率交感神经交
5、感神经系统系统血管收缩血管收缩肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统图图2 神经体液调节血压机制神经体液调节血压机制8交感神经活性交感神经活性增加心率增加心率增强心肌收缩力增强心肌收缩力外周血管收缩外周血管收缩肾素释放和激活肾素释放和激活 RAAS外周血管缩窄外周血管缩窄增加静脉回流增加静脉回流增加心输出量增加心输出量增加外周阻力增加外周阻力全身动脉血压全身动脉血压交感神经刺激作用于心血管机能交感神经刺激作用于心血管机能9心脏交感神经活性心脏交感神经活性1受体受体2受体受体1 受体受体心肌肥厚、凋亡、缺血心肌肥厚、凋亡、缺血心律失常、心肌坏死、纤维化心律失常、心肌坏死、纤维化血管紧张
6、素血管紧张素心室重塑心室重塑血管收缩血管收缩10高血压的治疗高血压的治疗11理想血压的控制方法理想血压的控制方法有两个方面：有两个方面：容量方面容量方面血管收缩方面（外周阻力）血管收缩方面（外周阻力）血浆肾素水平血浆肾素水平12高血压的治疗高血压的治疗非药物治疗：非药物治疗：减轻体重、限盐、控制酒精摄入量、体育锻炼等减轻体重、限盐、控制酒精摄入量、体育锻炼等药物治疗：六大类药物药物治疗：六大类药物利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）ACE IACE IARBARB-受体阻滞剂受体阻滞剂一线治疗药物一线治疗药物13高血压如何治疗高血压如何治疗ESCESH提
7、出提出低危、中危患者先非药物干预低危、中危患者先非药物干预高危和极高危立即药物治疗（包括单药及联合高危和极高危立即药物治疗（包括单药及联合用药）用药）JNC7提出提出一级血压水平单药治疗一级血压水平单药治疗二级血压水平联合用药治疗二级血压水平联合用药治疗14高血压的血液动力学与治疗高血压的血液动力学与治疗血压的升高血压的升高心输出量心输出量血管阻力血管阻力心脏心脏HR SV血浆血浆容量容量大动脉大动脉硬化硬化小动脉小动脉狭窄狭窄阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ACE IARBCCB15提倡的达标联合用药方法提倡的达标联合用药方法Diuretics-blockers-blockersA
8、CE inhibitorsAT1-receptorblockersCalciumantagonists16肾上腺素能受体的分布肾上腺素能受体的分布效应器官效应器官受体受体影响影响心脏心脏窦房结窦房结 1 1心率加快心率加快传导系统传导系统 1 1传导加快传导加快心肌心肌 1 1收缩加强收缩加强血管血管冠状动脉冠状动脉 1 1 收缩加强收缩加强 2 2扩张扩张皮肤粘膜血管皮肤粘膜血管 1 1 收缩加强收缩加强内脏血管内脏血管 1 1 收缩加强收缩加强肾小球旁细胞肾小球旁细胞 1 1肾素分泌肾素分泌支气管平滑肌支气管平滑肌 2 2舒张舒张17肾上腺素能受体效应肾上腺素能受体效应在人体中已确定出两大
9、类肾上腺素能受体蛋白：在人体中已确定出两大类肾上腺素能受体蛋白：肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：1 2使血管收缩并具使血管收缩并具有其他效应有其他效应 肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：1 2使心率增加并具使心率增加并具有其他效应有其他效应 1调节：促进血管收缩调节：促进血管收缩 1调节调节：心率、收缩力增加：心率、收缩力增加 2调节：骨骼肌内小动脉的扩张和细支气管的扩张调节：骨骼肌内小动脉的扩张和细支气管的扩张许多药物的作用机制取决于它们在这些受体中许多药物的作用机制取决于它们在这些受体中的选择作用和表达作用的选择作用和表达作用18第一代第一代非选择性非选择性-受体阻滞受体阻滞剂（12）普萘洛
10、尔（普萘洛尔（Propranblol）:心得安心得安纳多洛尔（纳多洛尔（Naodlo）吲哚洛尔（吲哚洛尔（Pindolol）：心得静）：心得静机理：阻断机理：阻断 1受体，降低心输出量和心率，抑受体，降低心输出量和心率，抑制制RAAS系统系统副作用：同时阻滞副作用：同时阻滞 2所引起所引起禁忌：糖尿病病人慎用、支气管哮喘病人禁用禁忌：糖尿病病人慎用、支气管哮喘病人禁用19第二代第二代高选择性高选择性-受体阻滞受体阻滞剂（1）美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol）倍他乐克）倍他乐克阿托洛尔（阿托洛尔（Atenolol）氨酰心安）氨酰心安必索洛尔（必索洛尔（Bisoprolol）康可）康可机理
11、：高选择性阻滞机理：高选择性阻滞 1受体受体禁忌：同前禁忌：同前副作用：负性血液动力学及负性代谢作用副作用：负性血液动力学及负性代谢作用 肾功能不全：肾血流量、尿白蛋白的量肾功能不全：肾血流量、尿白蛋白的量胰岛素抵抗、血脂增高胰岛素抵抗、血脂增高20第三代第三代 受体阻滞剂（受体阻滞剂（-1，-2，-1）卡维地洛（卡维地洛（Carvedilol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（Labetalol）机理：具有机理：具有 受体阻滞作用（降低心率，抑制受体阻滞作用（降低心率，抑制RAAS）又具有又具有 1 受体阻滞作用（扩张血管，受体阻滞作用（扩张血管，降低外周阻力）加强降压效果，同时相互弥补不降低外周阻力）加
12、强降压效果，同时相互弥补不良反应良反应副作用：少副作用：少禁忌：支气管哮喘的病人禁忌：支气管哮喘的病人络德、达利全、金络、阿尔马尔络德、达利全、金络、阿尔马尔21-受体阻滞受体阻滞剂在高血在高血压治治疗的的优势对高血压合并有冠心病、心率失常的患者对高血压合并有冠心病、心率失常的患者首选。首选。可使用于高肾素及心率增快的高血压患者可使用于高肾素及心率增快的高血压患者与利尿剂合用可增加治疗效果与利尿剂合用可增加治疗效果与钙拮抗剂使用可抵消其引起反射性交感与钙拮抗剂使用可抵消其引起反射性交感神经兴奋神经兴奋22-受体阻滞受体阻滞剂临床床试验与与临床床实践践从临床大规模临床试验发现：高血压患者使用从临
13、床大规模临床试验发现：高血压患者使用-受体受体阻滞剂可以明显的降低心脑血管病的发生及死亡阻滞剂可以明显的降低心脑血管病的发生及死亡平均救生作用平均救生作用(life-saving):33，并可增强，并可增强ACEI的作用；的作用；Aspirin:23%;ACEI:20%;他汀类他汀类:30%但临床上仅有但临床上仅有20-35%的高血压患者使用。的高血压患者使用。23传统的传统的-阻滞阻滞剂缺点缺点1.对糖尿病患者有不利的影响，糖耐量降对糖尿病患者有不利的影响，糖耐量降低、空腹血糖升高及胰岛素敏感性降低。低、空腹血糖升高及胰岛素敏感性降低。2.长期应用会影响血脂代谢，长期应用会影响血脂代谢，TG
14、增高，增高，HDL降低。降低。3.肾血流降低。肾血流降低。24高血压治疗中高血压治疗中理想的理想的 受体阻滞受体阻滞减少心脑血管危险因素（血糖、血脂）减少心脑血管危险因素（血糖、血脂）逆转已经损害的靶器官（微白蛋白尿、逆转已经损害的靶器官（微白蛋白尿、左室肥厚）左室肥厚）延缓或减少终末性心脑血管疾病的发生延缓或减少终末性心脑血管疾病的发生及发展及发展25Haemodynamic Effects ofBalanced/BlockadeCombined /blockade blockade 血血 管管系统血管阻力系统血管阻力周围血流周围血流对糖代谢对糖代谢 脂代谢无脂代谢无 不利的影响不利的影响心
15、脏心脏心率心率 血压血压 心心输出量输出量心肌氧耗心肌氧耗 损伤损伤26Combined/Blockade(卡维地洛）是否可以获益？在高危的高血压患者中是否获益？在高危的高血压患者中是否获益？卡维地洛卡维地洛对高血压及对高血压及伴有左室肥厚伴有左室肥厚的作用的作用卡维地洛卡维地洛对在高血压对在高血压伴糖尿病伴糖尿病的作用的作用卡维地洛卡维地洛对高血压对高血压伴血脂紊乱伴血脂紊乱的作用的作用卡维地洛卡维地洛对高血压对高血压伴肾脏损害伴肾脏损害的作用的作用27国外的临床研究提示高血压高危患者国外的临床研究提示高血压高危患者使用卡维地洛有效使用卡维地洛有效中国高血压的高危患者使用卡维地洛中国高血压的
16、高危患者使用卡维地洛是否可以获益？是否可以获益？28卡维地洛卡维地洛治疗轻、中度治疗轻、中度原发性高血压的临床疗效及安全性原发性高血压的临床疗效及安全性姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：37129姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：37110周末周末SBP平均降低平均降低15.5 mmHg，DBP平均降低平均降低11.8mmHg心率平均降低心率平均降低5.8次次/分，治疗前后无明显差异分，治疗前后无明显差异总有效率总有效率83.1%，总显效率，总显效率63.1%降降 压压 疗疗 效效30主要实验室指标和心电图变化血、尿常规：治疗前后无明显改变血、尿常规：治疗前后无明显改变肝、肾功能：治疗后在正常范围肝、肾功能：治疗后在正常范围血糖代谢：无明显影响血糖代谢：无明显影响血清总胆固醇和甘油三酯：服药前后无明显改变血清总胆固醇和甘油三酯：服药前后无明显改变ECG：治疗前后差异无统计学意义：治疗前后差异无统计学意义姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 20
