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1、 肾性贫血静脉铁剂应用的评价7/12/20227/12/20221 1内容提要n n概述概述n n铁状态的评价？铁状态的评价？n n补铁途径选择？补铁途径选择？n n静脉铁制剂的选择？静脉铁制剂的选择？n n静脉补铁方案？静脉补铁方案？7/12/20227/12/20222 2正常人体内铁的分布 1 1、Hb 18002800 mgHb 18002800 mg 肝细胞、巨噬细胞肝细胞、巨噬细胞肝细胞、巨噬细胞肝细胞、巨噬细胞 8001200 mg 8001200 mg 骨髓骨髓骨髓骨髓 150 mg 150 mg 血浆血浆血浆血浆 4 mg 4 mg 2 2、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收
2、约、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约1mg1mg 3 3、除非失血，一般不容易出现缺铁、除非失血，一般不容易出现缺铁、除非失血，一般不容易出现缺铁、除非失血，一般不容易出现缺铁7/12/20227/12/20223 3铁缺乏n n绝对性缺铁绝对性缺铁 总铁储备不足总铁储备不足n n功能性缺铁功能性缺铁 总铁储备充足或增加，但不能快速转运总铁储备充足或增加，但不能快速转运出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的需求需求7/12/20227/12/20224 4铁储备的目标值(EBPG)所有
3、病人应该达到的目标值：所有病人应该达到的目标值：n n血清铁蛋白血清铁蛋白100 100 g/ln n转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度2020 或低色素性红细胞或低色素性红细胞1010 或网织红细胞血红蛋白或网织红细胞血红蛋白(CHr)(CHr)含量含量29 29 pg/cell pg/cell （证据水平（证据水平B B级）级）7/12/20227/12/20225 5补铁目标值(EBPG)实际应用中的推荐值：实际应用中的推荐值：n n血清铁蛋白血清铁蛋白200-500200-500 g/l n n转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度30-40%,30-40%,或低色素性红细胞或低色素性红细胞2.5%3
4、5pg/cell CHr35pg/cell （证据水平（证据水平C C级级）7/12/20227/12/20226 6补铁目标值(K/DOQI,2006)n nHD-CKD血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白200ng/ml200ng/mlTSAT20%TSAT20%或或或或CHr29pgCHr29pgn nND-CKD和和PD-CKD血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白100ng/ml100ng/mlTSAT20%TSAT20%7/12/20227/12/20227 7内容提要n n概述概述n n铁状态的评价？铁状态的评价？n n补铁途径选择？补铁途径选择？n n静脉铁制剂的选择？静
5、脉铁制剂的选择？n n静脉补铁方案？静脉补铁方案？7/12/20227/12/20228 8评价指标n n评价体内铁储备：血清评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白血浆铁蛋白（SFSF）n n反映铁利用状况：反映铁利用状况：低色素性红细胞低色素性红细胞(HRC)(HRC)百分比百分比 血清血清/血浆转铁蛋白饱和度血浆转铁蛋白饱和度(TSAT)(TSAT)网织红细胞血红蛋白网织红细胞血红蛋白(CHr)(CHr)含量含量7/12/20227/12/20229 9“指南”留下的遗憾n n临床实践中，一些评价指标留给临床医生临床实践中，一些评价指标留给临床医生很大困惑很大困惑n n临床施行静脉补铁方案时依然
6、莫衷一是，临床施行静脉补铁方案时依然莫衷一是，各显各显“神通神通”，无可信服的指导意义，无可信服的指导意义7/12/20227/12/20221010The Fascinating but Deceptive Ferritin:To Measure It or Not to Measure It in Chronic Kidney Disease?Clin J Am Soc Nephrol 1:S9S18,2006.血清铁蛋白（SF）美丽的谎言7/12/20227/12/20221111SF可靠吗？n nSFSF的正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同的正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同的
7、正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同的正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同人种均不同人种均不同人种均不同人种均不同n nSFSF在非炎症状态在非炎症状态在非炎症状态在非炎症状态100 mg/l100 mg/l这一低限值只是根这一低限值只是根这一低限值只是根这一低限值只是根据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的实际状态实际状态实际状态实际状态n nSFSF是急性反应蛋白，受很多因素影响，包括炎症是急性反应蛋白，受很多因素影响，包括炎症是急性反应蛋白，受很多因素影响
8、，包括炎症是急性反应蛋白，受很多因素影响，包括炎症状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等可使其升高（并未改变铁储备）可使其升高（并未改变铁储备）可使其升高（并未改变铁储备）可使其升高（并未改变铁储备）7/12/20227/12/20221212SF可靠吗？n n高高高高SFSFSFSF既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决定是否需补铁？定是否需补铁？定是
9、否需补铁？定是否需补铁？（Kidney International(2006)69,S4Kidney International(2006)69,S4Kidney International(2006)69,S4Kidney International(2006)69,S4S8S8S8S8）n nHD-CKDHD-CKDHD-CKDHD-CKD病人，病人，病人，病人，SFSFSFSF评价铁储备比非透析病人可靠性评价铁储备比非透析病人可靠性评价铁储备比非透析病人可靠性评价铁储备比非透析病人可靠性更差更差更差更差n n目前尚无证据说明目前尚无证据说明目前尚无证据说明目前尚无证据说明SFSFSFSF
10、上限是多少，也缺少高上限是多少，也缺少高上限是多少，也缺少高上限是多少，也缺少高SFSFSFSF可可可可能带来的风险证据，如何指导治疗？能带来的风险证据，如何指导治疗？能带来的风险证据，如何指导治疗？能带来的风险证据，如何指导治疗？n n在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，SFSFSFSF如何评如何评如何评如何评价铁状况？价铁状况？价铁状况？价铁状况？7/12/20227/12/20221313SF可靠吗？n nSFSF的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋白大的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋
11、白大的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋白大的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋白大于于于于500ng/ml500ng/ml，并不增加死亡率，并不增加死亡率，并不增加死亡率，并不增加死亡率n n目前尚没有充分证据评价目前尚没有充分证据评价目前尚没有充分证据评价目前尚没有充分证据评价SFSF500ng/ml500ng/ml时静时静时静时静脉用铁剂的疗效和安全性脉用铁剂的疗效和安全性脉用铁剂的疗效和安全性脉用铁剂的疗效和安全性n nK/DOQI(2000)K/DOQI(2000)及及及及EBPGEBPG提到提到提到提到SFSF800 800 ng/mlng/ml为上限值并没有可信的证据为上限值并没
12、有可信的证据为上限值并没有可信的证据为上限值并没有可信的证据（Clin J Am Soc Clin J Am Soc Nephrol 1:S4S8,2006Nephrol 1:S4S8,2006）7/12/20227/12/20221414SF可靠吗？n n流行病学资料提示流行病学资料提示流行病学资料提示流行病学资料提示SFSF500 ng/mL500 ng/mL，无论，无论，无论，无论TSATTSAT是否高于或低于是否高于或低于是否高于或低于是否高于或低于25%25%的透析病人，的透析病人，的透析病人，的透析病人，IVIV补补补补铁的生存率高于未铁的生存率高于未铁的生存率高于未铁的生存率高于
13、未IVIV补铁者补铁者补铁者补铁者n n资料显示资料显示资料显示资料显示SFSF接近接近接近接近1000 ng/mL1000 ng/mL的患者给与静脉的患者给与静脉的患者给与静脉的患者给与静脉补铁后仍有很强的红细胞生成反应补铁后仍有很强的红细胞生成反应补铁后仍有很强的红细胞生成反应补铁后仍有很强的红细胞生成反应 （Kidney International(2006)69,S4S8Kidney International(2006)69,S4S8）7/12/20227/12/20221515蛋白质-能量营养不良与SF水平的关系7/12/20227/12/20221616SF800 ng/mL患者
14、静脉补铁后的反应7/12/20227/12/20221717不同SF水平静脉补铁治疗的反应SF500 ng/mL仍有很好的治疗反应率仍有很好的治疗反应率7/12/20227/12/20221818SF可靠吗？Clin J Am Soc Nephrol 1:S9S18,2006.7/12/20227/12/20221919 血透病人SF水平与死亡率Clin J Am Soc Nephrol 1:S9S18,2006.7/12/20227/12/20222020TSATTSATn nTSATTSAT也会受营养状态、炎症状态等影响（通过也会受营养状态、炎症状态等影响（通过也会受营养状态、炎症状态等影
15、响（通过也会受营养状态、炎症状态等影响（通过转铁蛋白），不同时间（转铁蛋白），不同时间（转铁蛋白），不同时间（转铁蛋白），不同时间（day to dayday to day）检测变）检测变）检测变）检测变化较大化较大化较大化较大n nTSATTSAT 20%20%提示绝对铁缺乏以及提示绝对铁缺乏以及提示绝对铁缺乏以及提示绝对铁缺乏以及50%50%，提，提，提，提示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。7/12/20227/12/20222121SF、TSAT敏感性和特异性的评价Clin J Am Soc N
16、ephrol 1:S4S8,2006.*SF判断铁缺乏敏感性不足判断铁缺乏敏感性不足50%*TSAT相对敏感，但特异性欠佳相对敏感，但特异性欠佳7/12/20227/12/20222222CHrCHr与与 SFSF、TSATTSAT敏感性和特异性的敏感性和特异性的比较比较CHr敏感性和特异性均优于敏感性和特异性均优于SF和和TSATClin J Am Soc Nephrol 1:S4S8,2006.7/12/20227/12/20222323CHrCHr与与PHRCPHRC敏感性和特异性的比较敏感性和特异性的比较Clin J Am Soc Nephrol 1:S4S8,2006.HRC 与与CHr敏感性和特异性的比较结果尚不太确定敏感性和特异性的比较结果尚不太确定7/12/20227/12/20222424对IV补铁治疗反应性的评价n n 预判透析病人静脉补铁的反应性：预判透析病人静脉补铁的反应性：HRC(efficiency 89.6%,cutoff 6%)CHr(efficiency 78.4%,cut-off 29 pg)TSAT(efficiency 70.4%,cut-off
