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1、神经外科病例讨论神经外科神经外科讨论目的掌握脑干出血的病情观察，急救处理掌握脑干出血的病情观察，急救处理探讨神经外科合并糖尿病患者的护理探讨神经外科合并糖尿病患者的护理分析脑干出血的临床症状与体征分析脑干出血的临床症状与体征探讨危重患者护理中的重点、难点；探讨危重患者护理中的重点、难点；解决年轻护士在危重症患者护理中遇解决年轻护士在危重症患者护理中遇到的问题到的问题病例汇报 19床床 孔祥伦孔祥伦，男，男，57岁，岁，“因因突发左侧肢体活动不灵、言语突发左侧肢体活动不灵、言语不清半小时不清半小时”诊为脑干出血于诊为脑干出血于2013年年3月月19日入院。日入院。既往史 有高血压病史有高血压病史
2、15年，口服硝苯地平年，口服硝苯地平缓释片，控制不良。缓释片，控制不良。有糖尿病病史有糖尿病病史20余年，口服余年，口服 保健保健品类药物及皮下注射胰岛素品类药物及皮下注射胰岛素30R控控制血糖，近期血糖控制在制血糖，近期血糖控制在12-13mmolL。患有乙型病毒性肝炎患有乙型病毒性肝炎10余年，未经余年，未经诊治。诊治。病例汇报 入院查体：T36.，P84次/分，R21次/分，BP19598mmHg。入院时患者神志恍惚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，言语不清，左侧肢体肌张力增高，肌力0级，右侧肢体肌力、肌张力正常。GCS评分12分，E3V3M6。入院后处理 立即给予抬
3、高床头立即给予抬高床头30，禁饮食、吸氧，禁饮食、吸氧3升升分、置尿管、心电监测、保持呼吸道通畅、分、置尿管、心电监测、保持呼吸道通畅、建立静脉通路遵医嘱用药（止血、降压、建立静脉通路遵医嘱用药（止血、降压、健脑药物）。健脑药物）。医嘱通知病危，根据病情监测生命体征及医嘱通知病危，根据病情监测生命体征及准确记录出入量（准确记录出入量（3月月25日停）。日停）。遵医嘱监测晨起及睡前指尖血糖，遵医嘱监测晨起及睡前指尖血糖，3月月27日日改为测餐前指尖血糖改为测餐前指尖血糖入院后处理 3月21日给予置胃管，鼻饲瑞代1500mlqd；3月27日改为鼻饲混合奶300ml中间加水200ml 3月22日给予
4、行气管切开术 3月25日起给予胰岛素微量泵泵入，3月27日停止，改为胰岛素30R4单位3餐前皮下注射、6单位10pm皮下注射 相关检查相关检查 入院入院时时CT：脑干内偏右后方见团片：脑干内偏右后方见团片状高密度病变，边界欠清，大小约状高密度病变，边界欠清，大小约2.71.8cm入院CT相关检查相关检查 3月月21日复查头颅日复查头颅CT：脑干区高密度血肿：脑干区高密度血肿较前范围略增大，密度增浓，周围水肿形较前范围略增大，密度增浓，周围水肿形成不明显，中线结构居中，其它同前片。成不明显，中线结构居中，其它同前片。3月21日CT相关检查相关检查 20号：乙肝六项定性：乙肝六项定性：乙肝表面抗原
5、（）、乙乙肝表面抗原（）、乙肝肝e抗体（）、乙肝核心抗体（）、乙抗体（）、乙肝核心抗体（）、乙型肝炎病毒外膜蛋白前型肝炎病毒外膜蛋白前sl抗原（）。抗原（）。血糖：血糖：11.12mmolL 尿沉渣定量：尿沉渣定量：白细胞：白细胞：417.79uL；红细；红细 胞胞235.94uL不排除感染可能。不排除感染可能。相关检查22号：血糖血糖13.53mmol/L；血气分析示：氧分压：血气分析示：氧分压：68mmHg糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：8.3%（参考值：（参考值：4.5-6.3）C反应蛋白：反应蛋白：38mgL相关检查26日糖化血红蛋白：8.4%（参考值：4.5-6.3）血糖：11.1mmo
6、lLC反应蛋白：106mgL钾：3.4mmolL钠：150mmolL相关检查27日痰培养示肺炎克雷伯菌感染现患者情况现患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，呼吸平稳，气管切开固定通畅，痰液较多，为黄色粘痰，胃管固定通畅，鼻饲后无返流及呛咳，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常。患者血压一直较高，间断临时给予硝酸甘油入液静滴,血压波动于137-185/57-89mmHg。近日体温波动于37.2-38.5。指尖血糖波动于6.9-18.3mmol/L现存护理诊断现存护理诊断颅内压增高：与疾病有关清理呼吸道无效：与脑损伤后咳嗽吞咽反射减弱有关感染：与机体抵抗力下降有关体温过高：与体温调节
7、中枢受损有关营养失调：与不能经口进食有关现存护理诊断现存护理诊断 生活自理能力丧失：与偏瘫卧床有关 有压疮的危险：与偏瘫卧床有关 有废用综合症的危险：与偏瘫卧床有关护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症1、脑疝、脑疝2、低血糖、低血糖3、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成4、误吸、误吸5、消化道出血、消化道出血6、脑水肿、脑水肿现给予的治疗措施 鼻饲混合奶300mlq6h中间加水200ml 持续给予心电监护、吸氧3升分 气管切开护理 持续导尿连无菌袋 三餐前监测指尖血糖、胰岛素30R皮下注射 雾化吸入q6h 20%甘露醇250ml静滴q8h用于脱水、降颅压现给予的治疗措施 纳洛酮静滴用于促醒治疗 盐
8、酸氨溴索静滴用于化痰 奥美拉唑静滴用于保护胃黏膜 神经节苷脂、能量合剂静滴用于健脑治疗 口服药：依那普利、双克、尼群地平用于降压治疗.现在给予的护理措施现在给予的护理措施体位体位:抬高床头抬高床头15-3015-30，保持头与脊柱同一，保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。直线、避免过伸过屈。病情观察和记录病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。孔、生命体征、神经系统体征。气道护理气道护理：按需湿化；吸痰：按需湿化；吸痰prnprn；翻身叩背；翻身叩背q2hq2h；遵；遵医嘱雾化吸入医嘱雾化吸入q6hq6h；保持气管切开处敷料清洁干燥；保持气管切开
9、处敷料清洁干燥等。等。护理措施护理措施饮食护理：饮食护理：按时鼻饲，按时鼻饲，鼻饲时抬高床头，鼻饲时抬高床头，鼻饲前做好准备工作，鼻饲前后鼻饲前做好准备工作，鼻饲前后30分钟尽分钟尽量不更换体位及吸痰。量不更换体位及吸痰。基础护理：基础护理：口腔护理口腔护理bid；会阴擦洗；会阴擦洗bid；定时翻身，给予皮肤护理；按需更换衣物，定时翻身，给予皮肤护理；按需更换衣物，保持床单位清洁；给予排泄护理；保持床单位清洁；给予排泄护理；并发症的预防和护理 压疮压疮:保持皮肤清洁干燥，每两小时保持皮肤清洁干燥，每两小时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。隆突处。并发症的预
10、防和护理 肺部感染肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。畅，防止呕吐误吸。废用综合征废用综合征:保持肢体功能位，防止足下保持肢体功能位，防止足下垂。每日垂。每日2-32-3次被动活动四肢关节及肌肉按次被动活动四肢关节及肌肉按摩摩。需探讨的问题1、脑干出血的临床表现、病情观察要点？2、脑干出血合并糖尿病病人的观察要点？3、持续泵入胰岛素的观察？4、昏迷病人如何观察低血糖反应？5、病人热量的计算？营养液的选择？使用胃肠营养液期间鼻饲温开水的时机和量？如何指导病人家属配制营养液？6、高渗性脱水的概念、表现及处理？需探讨的问题7、脑干出血合并糖尿病病人的并发症
11、？8、脑干出血病人能否叩背？翻身时应注意哪些问题？吸痰时应注意哪些问题？9、脑干出血病人如何功能锻炼（时机、强度）？10、病人的气道管理（气囊是否充气、如何测压力）？问题回顾与解答脑干是脑的一部脑干是脑的一部分，位于大脑的下分，位于大脑的下面，脑干的延髓部面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。中脑三部分组成。问题回顾与解答脑干的功能主要是维持个体生命，包括心脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能功能 脑干出血是神经系统急重症，病死率
12、极高。脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在脑干出血量在3ml以下的，死亡率以下的，死亡率70%左右。左右。脑干出血量在脑干出血量在5以上，死亡率以上，死亡率90%左右。其左右。其中脑干出血量超过中脑干出血量超过10ml以上的死亡率以上的死亡率100%。问题回顾与解答一、脑干出血临床表现意识障碍出现早、深和持续时间长；瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等。病情变化多而快：可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧。重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、发热等。预后差；除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行
13、脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。问题回顾与解答脑干出血病情观察内容脑干出血病情观察内容 意识，语言，瞳孔，生命体意识，语言，瞳孔，生命体征，肢体肌力征，肢体肌力问题回顾与解答三、持续泵入胰岛素的注意事项及观察要三、持续泵入胰岛素的注意事项及观察要点点为了使微量注射泵上的毫升数和我们所需的胰岛素的用量一致，我们取以上规格的胰岛素40u，用生理盐水配成40ml，即每毫升含1u的胰岛素，即在微量注射泵上调出的每小时注射胰岛素的毫升数与胰岛素的单位数一致，有利于胰岛素使用中的观察和调节问题回顾与解答血糖监测一般设每小时2U微量泵持续泵入每小时监测1次血糖根据血糖情况调节胰岛素的用量每小时下降不能
14、超过3.9-5mmol/L问题回顾与解答血糖下降的幅度当血糖下降的幅度每小时超过3.9-5mmol/L，胰岛素的用量应减少一半。当总的血糖低于13.9mmol/L,胰岛素的用量也应减少一半。当血糖降至7-8mmol/L或6-7mmol/L时，维持在这个水平，建议大夫改为皮下注射。问题回顾与解答危重病人血糖维持在8.3-10mmol/L之间如低于8.3mmol/L，应建议大夫停泵或改为小量来维持，每小时0.2-0.5mmol/L之间。避免发生低血糖血糖监测病情及血糖变化快且不稳定者每30-60分钟监测血糖1此次，且必须先监测后用药，边用药边监测，血糖监测使用便携式血糖仪定测，既方便又及时。问题回
15、顾与解答病情观察密切观察病人的意识、呼吸、心率、血压和尿量的变化，高血糖的患者在补液和胰岛素治疗都可使血钾明显下降，因此，在治疗过程中，应严密观察尿量，见尿补钾。问题回顾与解答1、胰岛素基础量设定无误，针头及连接管、胰岛素基础量设定无误，针头及连接管连接牢固连接牢固2、严密观察病人用药后的反映，遵医嘱定、严密观察病人用药后的反映，遵医嘱定时监测血糖。时监测血糖。3、识别报警，注意报警、高血糖和低血糖、识别报警，注意报警、高血糖和低血糖等特殊情况的处理。等特殊情况的处理。4、经常检查泵运行情况与功能，防止输注、经常检查泵运行情况与功能，防止输注装置阻塞或泄漏、泵设定程序不正确等情装置阻塞或泄漏、
16、泵设定程序不正确等情况。况。问题回顾与解答协作及时与医生沟通：发现血糖高或血糖低及时与医生联系。问题回顾与解答四、低血糖表现交感神经兴奋症状：主要为手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安等。然而糖尿症在并发自主神经功能障碍时，这些表现并不明显，或者比较迟钝。中枢神经症状：主要为头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。问题回顾与解答昏迷病人如何判断是否低血糖主要依症状发作时血糖浓度，如此时血糖4.0mmol/L，可排除此诊断。60岁者，其确认标准可定为3.0mmol/L。问题回顾与解答n n五、热量计算五、热量计算五、热量计算五、热量计算n n健康人体健康人体健康人体健康人体30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天n n卧床患者卧床患者卧床患者卧床患者25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天 n n褥疮患者褥疮患者褥疮患者褥疮患者30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-
