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1、心血管系统疾病n【考纲要求】n(一)总论：心血管系统结构和功能特点，心血管系统疾病的检查、诊断和防治n(二)心力衰竭的病因、病理生理、临床类型和临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗n(三)心律失常的分类、临床表现、诊断(包括心电图诊断)、治疗；心律失常主要包括过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞、预激综合征n(四)心脏骤停和心脏性猝死的病因、病理生理、临床表现、触发机制、危险分层及预测、预防、治疗n(五)原发性高血压的病因、发病机制、临床表现、实验室和辅助检查、诊断标准和分类、鉴别诊断、治疗n(六)稳定型心绞痛的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗n(七)不稳定型心绞痛和
2、非ST段抬高型心肌梗死的临床表现、实验室和辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗n(八)急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、诊断和鉴别诊断、并发症、治疗n(九)风湿性心脏瓣膜病(左房室瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全)的临床表现、诊断和鉴别诊断、并发症、治疗n(十)感染性心内膜炎的临床表现、并发症、诊断和鉴别诊断、治疗和治愈标准n(十一)原发性心肌病(包括扩张型、肥厚型、限制型心肌病)的分类、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗n(十二)急性心包炎的病因分类、临床表现、诊断、治疗第一节总论心血管系统结构和功能特点，心血管系统疾病的检查、诊断和防治第二节心力衰竭心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多
3、数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性
4、原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累n环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足n高
5、动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endot
6、helin）三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿
7、失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标临床表现1.症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量:疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性）
8、，E/A1.2n血流动力学：PCWP12mmHgn右心衰：周围静脉压升高15cm H2O诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或
9、心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭鉴别诊
10、断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治 疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（A
11、RB）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植1.利尿剂n 机制：降低心脏前负荷n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗n 原则：长期小剂量维持n 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米（furosemide，
12、速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：n 螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾利尿剂分类药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg,1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,1次2.5mg,1次1000mg100mg20
13、0mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂25-100mg,1-2次,加袢利尿剂500-1000mg,1次,加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素An
14、gAng I IAngAng II IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEIn 注意事项：心衰治疗的基石
15、 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ARBn机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN3.醛固酮受体拮抗剂n 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力
16、衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时n 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日4.-阻滞剂 n 机制：抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分n 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效的-阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心
