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1、支气管哮喘（bronchialasthma）呼吸系统疾病1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827今天的成人哮喘患者“我的每日生活是很简单的，我喜我的每日生活是很简单的，我喜我的每日生活是很简单的，我喜我的每日生活是很简单的，我喜欢我的工作及和我的朋友呆在一起。欢我的工作及和我的朋友呆在一起。欢我的工作及和我的朋友呆在一起。欢我的工
2、作及和我的朋友呆在一起。但是自从得了哮喘以后，我失去了但是自从得了哮喘以后，我失去了但是自从得了哮喘以后，我失去了但是自从得了哮喘以后，我失去了我的生活，不能和朋友们一起享受我的生活，不能和朋友们一起享受我的生活，不能和朋友们一起享受我的生活，不能和朋友们一起享受户外运动的快乐户外运动的快乐户外运动的快乐户外运动的快乐”35353535岁岁岁岁 职员职员职员职员,香港香港香港香港“我十岁时得了哮喘，现在我非常我十岁时得了哮喘，现在我非常我十岁时得了哮喘，现在我非常我十岁时得了哮喘，现在我非常希望能够享受我退休的生活，照顾希望能够享受我退休的生活，照顾希望能够享受我退休的生活，照顾希望能够享受我
3、退休的生活，照顾我的孙子。我愿意加入患者俱乐部我的孙子。我愿意加入患者俱乐部我的孙子。我愿意加入患者俱乐部我的孙子。我愿意加入患者俱乐部和其他人进行交流。和其他人进行交流。和其他人进行交流。和其他人进行交流。”6060岁岁岁岁,退休教师退休教师退休教师退休教师,台北台北台北台北u空调房间，环境污染,等等，都非常容易诱发呼吸问题u由于疾病的加重，而无法享受本就属于他们的生活和运动的乐趣u患者由于不相信可以在长期的治疗下摆脱哮喘困扰以及高额的治疗费用，他们对医生处方的顺应性很差u长期的哮喘治疗现实，让他们感到很失败和沮丧今天的儿童哮喘患者“我恨医生，我希望我可以很快就回到我恨医生，我希望我可以很快
4、就回到我恨医生，我希望我可以很快就回到我恨医生，我希望我可以很快就回到学校，和我的同学一起玩。学校，和我的同学一起玩。学校，和我的同学一起玩。学校，和我的同学一起玩。”8 8 8 8岁岁岁岁,小学小学小学小学,香港香港香港香港u他们对哮喘感到很烦恼，他们想要知道为什么他们必须经常去看医生，及被父母强迫着用药u呼吸困难，使他们很难入睡 u他们渴望参加户外的游戏或体育运动u他们想和其他孩子一样去上学u不喜欢和别人“不一样”Actress Crystal Kwok(L)sits alongside schoolgirls wearing face masks in Hong Kong.Photo b
5、y BOBBY YIP.(C)REUTERS 1999.今天的哮喘治疗“哮喘患者，他们希望完全的治愈哮哮喘患者，他们希望完全的治愈哮哮喘患者，他们希望完全的治愈哮哮喘患者，他们希望完全的治愈哮喘。坦白的讲，哮喘无法治愈，但却喘。坦白的讲，哮喘无法治愈，但却喘。坦白的讲，哮喘无法治愈，但却喘。坦白的讲，哮喘无法治愈，但却可以被控制。可以被控制。可以被控制。可以被控制。”瑞金医院瑞金医院瑞金医院瑞金医院,上海上海上海上海,呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 “看到这么多小孩子有哮喘症状，真是看到这么多小孩子有哮喘症状，真是看到这么多小孩子有哮喘症状，真是看到这么多小孩子有哮喘症状，真是可怜，他们无法作游戏可
6、怜，他们无法作游戏可怜，他们无法作游戏可怜，他们无法作游戏&运动。但是，运动。但是，运动。但是，运动。但是，哮喘得到控制对他们来说是关键问题哮喘得到控制对他们来说是关键问题哮喘得到控制对他们来说是关键问题哮喘得到控制对他们来说是关键问题 。”儿科医生儿科医生儿科医生儿科医生,韩国韩国韩国韩国u患者很难准确的使用吸入装置，尤其是 小孩子u很信任教育-包括，疾病的认知和药物的 依从性的教育是必须的 但要做到很难u由于对治疗的忽视或依从性的原因，哮喘的管理作的很差u在大众媒体上的公众呼声不高 n哮喘是一种常见的慢性病，全球约有3亿哮喘患者n不同国家的哮喘总体患病率在1%-8%范围内n一些国家哮喘的患
7、病率在持续升高n每年全球约有25万人因哮喘死亡，哮喘死亡率与患病率无明显相关性n哮喘是导致缺课和缺勤的重要原因，造成严重的社会和经济影响n尽管用于哮喘控制的费用看似很高，但是由于未正确治疗产生的医疗费用更高，n指南推荐的治疗方案的成本效益比高哮喘的疾病负担哮喘的疾病负担中国是哮喘病死率最高的国家之中国是哮喘病死率最高的国家之一一534534岁年龄组患者哮喘病死率（岁年龄组患者哮喘病死率（case-case-fatality rates fatality rates）36.7/1036.7/10万万万万(10.0/10(10.0/10万，处于万，处于万，处于万，处于高水平高水平高水平高水平)Ma
8、soli M(2004).The global burden of asthma GINA report.Masoli M(2004).The global burden of asthma GINA report.在中国，每在中国，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出
9、现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、
10、SO2 SO2 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物心得安、阿司匹林心得安、阿司匹林 气候变化、运动、妊娠气候变化、运动、妊娠 病因和发病机制 二、发病机制二、发病机制 发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高气道反应性增高 及神经等因素相互作用有关及神经等因素相互作用有关 气道高反应性（气道高反应性（AHR）为支气管哮喘）为支气管哮喘患者的共同病生理特征，然而出现患者的共同病生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期者并非都是支气管
11、哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现慢性阻塞性肺疾病等也可出现AHR。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点 速发型哮喘反应速发型哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应(late asthmatic reacti
12、on,LAR)数数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天天 双相型哮喘反应双相型哮喘反应(double asthmatic reaction,DAR)早期肉眼可无异常早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加增加 支气管平滑
13、肌痉挛，杯状细胞增殖支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化下纤维化病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞
14、增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 前驱症状：打喷嚏、流涕、眼痒、流泪等 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 个别病人出现胸痛，突发胸痛要警惕气胸可能。临床表现 二、体征二、体征缓解期可无任何阳性体征。缓解期可无任何阳性体征。（1）一般体征：精神一般比较紧张，呼吸加快，端坐呼吸，严重时可出现）一般体征：精神一般比较紧张，呼吸加快，端坐呼吸，严重时可出现口唇和指端发绀。口唇和指端发绀。（2）呼气延长和双肺哮鸣音）呼气延长和双肺哮鸣音 重症哮喘可不出现哮鸣音，称为寂静肺，是病重症哮喘可不出现哮鸣
15、音，称为寂静肺，是病情危重的表现。情危重的表现。（3）肺过度膨胀体征：即肺气肿征。）肺过度膨胀体征：即肺气肿征。（4）奇脉：重症哮喘患者出现吸气期收缩压下降幅度增大。严重的奇脉是）奇脉：重症哮喘患者出现吸气期收缩压下降幅度增大。严重的奇脉是重症哮喘的可靠体征。（重症哮喘的可靠体征。（25mmHg）(5)呼吸机疲劳的表现呼吸机疲劳的表现 （6）重症哮喘的体征）重症哮喘的体征 呼吸、心率、奇脉、发绀、意识障碍呼吸、心率、奇脉、发绀、意识障碍1、血液检查：血常规检查不特异2、痰液检查：痰涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少，缓解期可恢复
16、 支气管激发试验 吸入激发剂后FEV1下降20%以上为阳性。4、动脉血气分析：低氧、呼碱，重症呼酸，甚至代酸5、胸部X线检查：主要排除并发气胸、感染等其他疾病。6、特异性变应原的检测实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准 (一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和
