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1、神经病学神经病学n e u r o l o g y神经病学教研室神经病学教研室 总总 论论 神经病学总论的教学安排内容内容 课堂课堂见习见习自学自学 病史采集病史采集 神经系统检查神经系统检查 辅助诊断方法辅助诊断方法 +实习实习神经系统疾病神经系统疾病的诊断原则的诊断原则 神经解剖、生理、定神经解剖、生理、定位诊断和疾病的常见位诊断和疾病的常见症状（结合讲）症状（结合讲）绪绪 论论“神经病学神经病学”概念：概念：是研究是研究神经系统神经系统（中枢、周围）及（中枢、周围）及骨骼肌骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临临床表现、诊断、治疗
2、及预防的一门临床二级学科。床二级学科。与精神病学区别？神经科学神经科学 包括包括神经病学神经病学、神经解剖学、神经组织胚胎神经解剖学、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像学、神经药理学、神经生物学及分子生物学、神经学、神经药理学、神经生物学及分子生物学、神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生
3、期神经病学、新生儿神经病学和老神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等年神经病学等20余种神经科学临床与基余种神经科学临床与基础学科门类。础学科门类。绪绪 论论 绪绪 论论 学好神经病学是今后学习神学好神经病学是今后学习神经临床分支学科的基础经临床分支学科的基础 神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等。病学和老年神经病学等。神经病学发展史：原属内科学范畴 独立学科 神
4、经外科学；20世纪的最后十年被作为“脑的十年”，备受关注。神经病学内容繁多，理论深奥，方法学独特，素被誉为具有高度的逻辑性理论性的一门临床学科。神经系统疾病已经成为导致人类死亡和残废的主要原因（脑血管病、老年变性病占了人类四大死因的两个）。神经病学的研究领域广阔，教科书从第二版（1984）的253页发展到第六版的473页。学科特点学科特点 素被誉为具有高度逻辑性理论性素被誉为具有高度逻辑性理论性方法学特点方法学特点 独特的定位、定性诊断方法独特的定位、定性诊断方法学科基础学科基础 神经解剖、神经病理生理学等神经解剖、神经病理生理学等疾病特性疾病特性 复杂、严重、难治、症状广泛、复杂、严重、难治
5、、症状广泛、辅助诊断依赖性高辅助诊断依赖性高神经系统 包括:1.中枢神经系统（大中枢神经系统（大 脑、小脑、小 脑、脑干、嗅视脑神经、脑、脑干、嗅视脑神经、脊髓）脊髓）2.周围神经系统（后十对脑周围神经系统（后十对脑 神经、脊神经）神经、脊神经）绪绪 论论神经系统 由上千亿个神经细胞和1014以上的突触组成 绪绪 论论 基础学科的发展为神经疾病的诊断和治基础学科的发展为神经疾病的诊断和治基础学科的发展为神经疾病的诊断和治基础学科的发展为神经疾病的诊断和治疗带来革命性的变革疗带来革命性的变革疗带来革命性的变革疗带来革命性的变革1979年诺贝尔医学年诺贝尔医学奖：奖：Hounsfield（英国）发
6、明CT，1972年应用于临床2003年诺贝尔医学奖：诺贝尔医学奖：80年代初发明年代初发明MRI保罗保罗劳特布尔（美国）劳特布尔（美国）彼得彼得曼斯菲尔德曼斯菲尔德（英国（英国）2000年诺贝尔医学奖：年诺贝尔医学奖：Carlsson发现脑内多巴胺递质及与帕金森病的关系，促进了左旋多巴药物的开发Carlsson（瑞典）神经病学的实践神经病学的实践重点：重点：n n掌握专科病史采集方法与技巧n n掌握神经系统检查n n掌握神经科基本操作n n掌握常见疾病的诊治要点和危重病的抢救n n熟悉定位和定性诊断（神经解剖与生理是基础）（神经解剖与生理是基础）n n了解辅助检查的方法、意义和选择 近年来先进
7、的仪器及特殊检查方法越近年来先进的仪器及特殊检查方法越来越多来越多 绪绪 论论1、采用、采用“大包围大包围”的检查战术？的检查战术？2、其重要性大于病史和体检？、其重要性大于病史和体检？3、问：诊断依据？答：、问：诊断依据？答：CT、MRI 因为，有的疾病仪器检查并无异常所见；因为，有的疾病仪器检查并无异常所见；而许多检查所见并无特异性，必须结合临床而许多检查所见并无特异性，必须结合临床,依依靠综合分析。靠综合分析。如何学习神经病学？如何学习神经病学？1、神经解剖学神经解剖学是学好定位诊断学的基础。充分利是学好定位诊断学的基础。充分利 用图谱及神经系统模型和标本，掌握描绘简单用图谱及神经系统模
8、型和标本，掌握描绘简单 的神经通路图以助记忆。参考书：的神经通路图以助记忆。参考书：神经系定神经系定 位诊断位诊断。2、加强、加强病史采集、神经系统检查法病史采集、神经系统检查法（同学互查）、（同学互查）、基本基本 操作技能（模拟）训练，深入病床。操作技能（模拟）训练，深入病床。3、学会应用神经疾病独特的、学会应用神经疾病独特的定位及定性诊断逻辑定位及定性诊断逻辑 思维方法思维方法。4、掌握常见病和危重病的、掌握常见病和危重病的治疗原则治疗原则。5、总论：、总论：课堂笔记课堂笔记（课时限制，教学内容重组）（课时限制，教学内容重组）（入门与方法学（入门与方法学诊断原则）诊断原则）一例一例 右侧上
9、矢状窦旁脑膜瘤右侧上矢状窦旁脑膜瘤 的诊断过程：的诊断过程：男，男，41岁，岁，半年半年前始发现前始发现左足左足 趾趾不能屈不能屈曲，曲，1月后左足不能背屈，当地医院拟诊月后左足不能背屈，当地医院拟诊“腓腓总神经麻痹总神经麻痹”，治疗无效，治疗无效 渐加重至左下肢渐加重至左下肢跛行，右小腿乏力，跛行，右小腿乏力，尿急不易控制尿急不易控制。近月来。近月来头痛，头痛，一周来伴呕吐，视物模糊。一周来伴呕吐，视物模糊。体征：双侧体征：双侧视乳头水肿视乳头水肿；左下肢：；左下肢：肌张肌张力增高力增高，肌力肌力近端近端级，远端级，远端级，级，右足背右足背屈稍力屈稍力弱，弱，双侧跟腱反射双侧跟腱反射亢进亢进
10、 ，双侧，双侧巴氏巴氏征征（）。）。视乳头水肿视乳头水肿 正常视乳头正常视乳头思考一思考一:定向诊断：定向诊断：病人是否属神经系统疾病病人是否属神经系统疾病？n是！理由是！理由？思考二思考二:病变在哪里病变在哪里？定位诊断分析定位诊断分析n n为什么要定位诊断为什么要定位诊断？例：一位例：一位CSFCSF呈血性患者病变是在脑呈血性患者病变是在脑/脊髄珠网膜下腔？脊髄珠网膜下腔？定位诊断定位诊断依据：依据：首发症状（第一症状）首发症状（第一症状）神经体征神经体征n n知识点：神经解剖生理学与定位诊断学知识点：神经解剖生理学与定位诊断学首先，确定（分析）病变的水平：首先，确定（分析）病变的水平：1
11、 1、中枢神经系统？（脑、脊髓？）、中枢神经系统？（脑、脊髓？）、中枢神经系统？（脑、脊髓？）、中枢神经系统？（脑、脊髓？）2 2、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末梢神经？）梢神经？）梢神经？）梢神经？）3 3、神经肌肉接头？、神经肌肉接头？、神经肌肉接头？、神经肌肉接头？4 4、肌肉？、肌肉？、肌肉？、肌肉？定位诊断定位诊断就就其次，确定病变空间分布其次，确定病变空间分布（对症状、体征的（对症状、体征的（对症状、体征的（对症状、体征的一元论解释）一元论
12、解释）一元论解释）一元论解释）n n局灶性：一个病灶（局灶性：一个病灶（一套体征一套体征）n n多灶性：多灶性：2 2个病灶，不对称个病灶，不对称n n播散性：两侧对称病灶，弥散播散性：两侧对称病灶，弥散n n系统性：限于某神经功能系统性的病损系统性：限于某神经功能系统性的病损定位诊断定位诊断本例瘫痪分析的知识点n n神经系统与肌肉病变的鉴别神经系统与肌肉病变的鉴别 定位到：神经系统定位到：神经系统定位到：神经系统定位到：神经系统 （依据？）（依据？）（依据？）（依据？）n n中枢神经系统与周围神经系统病变的鉴别中枢神经系统与周围神经系统病变的鉴别 定位到：中枢神经系统定位到：中枢神经系统定位
13、到：中枢神经系统定位到：中枢神经系统 （依据？）（依据？）（依据？）（依据？）n n神经解剖学神经解剖学 根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系统的具体病变部位统的具体病变部位统的具体病变部位统的具体病变部位知识点1：上、下运动神经元瘫上、下运动神经元瘫上、下运动神经元瘫上、下运动神经元瘫痪鉴别的概念痪鉴别的概念痪鉴别的概念痪鉴别的概念下下运运动动神神经经元元上运动神经元问题1：为什么本例是脑的病变（中枢神经）而非下肢周围神经的病变？中央前中央前中央前中央前(后后后后)回回回回倒人
14、型支配倒人型支配倒人型支配倒人型支配投影的解剖概念投影的解剖概念投影的解剖概念投影的解剖概念上矢状窦旁 知识点2：问题2：为什么下肢瘫定位在中央前回上部（矢状窦旁）？旁中央小叶的解剖与生理功能概念旁中央小叶的解剖与生理功能概念旁中央小叶的解剖与生理功能概念旁中央小叶的解剖与生理功能概念知识点3：问题3：为什么左侧肢体瘫痪定位在右侧大脑半球？上运动神经元交叉支配的概念右右大脑半球中央前回上部累大脑半球中央前回上部累及及左左侧侧（上矢状窦旁）局灶性病变（上矢状窦旁）局灶性病变思考三思考三:病变的性质病变的性质？定性诊断分析定性诊断分析依据：病史资料依据：病史资料（强调（强调起病形式起病形式的重要性
15、的重要性）定性诊断定性诊断“筛子筛子”疾病性质不同起病形式可不同：1、血管病 2、炎症3、肿瘤 4、变性5、先天畸形 6、遗传7、免疫反应 8、营养代谢障碍9、中毒 10、外伤，等本例病史特点本例病史特点？你能用归纳性语言总结吗？的的n初步定性诊断：初步定性诊断：颅内占位性病变颅内占位性病变 （脑膜瘤（脑膜瘤？）思考四：辅助检查选择辅助检查选择 证实临床分析证实临床分析n n无创性无创性n n有创性有创性n n本例最终需经手术病理活检证实本例最终需经手术病理活检证实“根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最合适、最经济的诊断、治疗手段的能力”技能目标本例本例 首选：首选：CT、MR 扫描扫描
16、MRCT上矢状窦旁RR脑脊液检查脑脊液检查(意义？意义？)n n腰穿腰穿n n颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺n n小脑延髓池穿刺小脑延髓池穿刺颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺 EEG EEG 意义？意义？EEG（癫痫）（癫痫）每秒每秒3次棘慢波次棘慢波 慢性颅内压增高：慢性颅内压增高：指痕压迹、颅缝哆开指痕压迹、颅缝哆开脑血管造影脑血管造影（DSA）脑血管畸形脑血管畸形颅内动脉瘤颅内动脉瘤CTAMRIMRI脊髓空洞症n问病史问病史（起病方式）（起病方式）n体检体检（技巧）（技巧）n定位诊断分析定位诊断分析（第一症状、体征）（第一症状、体征）n定性诊断分析定性诊断分析（病史）（病史）n辅助检查辅助检查（证实）（证实）神经系统疾病的常见症状神经系统疾病的常见症状与定位诊断与定位诊断意识障碍意识障碍 意识障碍的解剖学基础意识障碍的解剖学基础维持意识最重要的结构：脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system，ARAS)3.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(3)植物状态（植物状态（vegetative state）:两侧大脑半
