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1、心包积液心包积液的筛查与治疗流程的筛查与治疗流程Triage and management of pericardial effusionTriage and management of pericardial effusion沈阳军区总医院心血管内科 梁延春梁延春梁延春梁延春心包解剖及生理心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约状。心包腔内含少量（约状。心包腔内含少量（约状。心包腔内含少量（约50505050ml
2、mlmlml）液体。）液体。）液体。）液体。心包的生理功能：心包的生理功能：l l固定心脏在胸腔内的位置固定心脏在胸腔内的位置l l限制心脏的急性扩张限制心脏的急性扩张l l调节双心室舒张期的耦连调节双心室舒张期的耦连l l防防止止邻邻近近器器官官的的波波及及，如如炎炎症的扩散症的扩散基础l l奇脉奇脉l l动脉收缩压降低，脉压变小动脉收缩压降低，脉压变小l l心界增大心界增大l l心脏搏动减弱心脏搏动减弱l l心音低钝，遥远心音低钝，遥远l l液量较多者液量较多者-Ewart-Ewart征征l l心包填塞征心包填塞征心包积液基础心包积液的诊治现状心包积液-临床常见的诊断（超声心动图）临床实践
3、中该病的病因及发病率-差别很大1.发达国家 VS 发展中国家2.不同类别的医院ACC、AHA无该疾病的临床实践指南目前一些关于该病诊治流程的推荐建议主要是依据：1.少数研究报告或综述2.2000年Spanish指南3.2004年ESC指南背景心包积液的初步评估血流动力学评估-有无心包压塞心包积液量伴随疾病情况（心脏及全身疾病）初步评估血流动力学评估初步评估心包渗液对血流动力学影响的程度取决于：l l心包渗液的速度心包渗液的速度l l渗液量渗液量l l心包顺应性心包顺应性l l心肌功能状况心肌功能状况心包填塞诊断心包填塞的诊断：1.临床征象：呼吸困难、奇脉、颈静脉怒张、心动过速、低血压2.ECG
4、：QRS低电压、电交替3.胸部X片：心影扩大、肺野清晰4.超声心动图：舒张期左右房塌陷、心脏在积液中摆动、下腔静脉扩张、跨二三尖瓣血流随呼吸变异5.心导管：吸气时右侧压力升高，左侧下降（奇脉）初步评估心包积液的超声心动图诊断及定量评估：心包积液：整个心动周期中脏、壁心包层分离（无回声区）少量PE：20mm初步评估心包积液量评估初步评估后的对策心包压塞-紧急心包穿刺引流，入院诊治大量心包积液-常有特异病因，入院诊治中小量心包积液-无特异病因，临床观察经验性建议：初步处理心包积液的常见病因特发性心包积液感染（病毒、细菌、尤其结核）肿瘤结缔组织病心包损伤综合征（心梗后及心包创伤后）代谢疾病（甲减、尿
5、毒症、神经性厌食）心肌心包疾病(心包炎、心肌炎、心衰)主动脉疾病病因诊断流程心包积液的常见病因病因诊断流程临床辅助检查病因诊断流程l l清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质l l非血性低信号强度非血性低信号强度l l血性或蛋白含量高中或高信号强度血性或蛋白含量高中或高信号强度l l可测量心包膜厚度可测量心包膜厚度l l发现可能伴发的胸部肿瘤或结核发现可能伴发的胸部肿瘤或结核病因诊断流程CT及磁共振在心包积液诊断中的价值心包积液标本的检查病因诊断流程心包积液的治疗治疗流程治疗原则：处理心包积液及治疗原发病 一一 病病因因明明确确时时，针针对对病病因因进进行
6、行药药物物治治疗疗，必必要要时时结合心包引流：结合心包引流：l l化脓性化脓性 针针对对相相应应病病原原，应应用用有有效效抗抗生生素素，足剂量，足疗程足剂量，足疗程l l结核性结核性 抗结核，足剂量，足疗程抗结核，足剂量，足疗程l l病毒性病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性抗病毒及对症治疗，有自限性l l肿瘤性肿瘤性 抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗心包积液的治疗治疗流程 二二 病病因因不不明明确确或或诊诊断断为为特特发发性性心心包包积积液液时时，如如伴伴有有炎炎性性标标志志物物升升高高（CRPCRP、ESRESR），可可予予以以经经验验性性的的非甾体类药物（非甾体类药物（NSAIDNSAID）为主的抗炎
7、治疗：）为主的抗炎治疗：l l病毒性及部分特发性心包积液常对此治疗有效病毒性及部分特发性心包积液常对此治疗有效l l对对于于炎炎性性复复发发病病历历，可可首首先先应应用用阿阿司司匹匹林林或或一一种种NSAIDNSAID结合秋水仙碱治疗结合秋水仙碱治疗l l难治病历必要时加用中小剂量糖皮质激素治疗难治病历必要时加用中小剂量糖皮质激素治疗治疗流程经验性抗炎治疗药物应用心包积液的治疗治疗流程 三三 经经验验性性非非甾甾体体类类药药物物（NSAIDNSAID）抗抗炎炎治治疗疗无无效效或复发的症状性心包积液患者，考虑进行心包引流：或复发的症状性心包积液患者，考虑进行心包引流：l l心包穿刺引流心包穿刺引
8、流l l心包开窗（常规外科、胸腔镜）心包开窗（常规外科、胸腔镜）l l心包切除术（常规外科、胸腔镜）心包切除术（常规外科、胸腔镜）心包穿刺引流治疗流程 在持续充分引流的基础上，如引流量小于30ml/24 h，即可促进心外膜与心包之间出现纤维粘连，心包腔消失，是心包穿刺引流具有长期疗效的原因 心包开窗及切除术治疗流程l l如果心包穿刺引流失败，考虑心包开窗或切除术如果心包穿刺引流失败，考虑心包开窗或切除术l l20042004年年ESCESC指南对药物难治的反复复发的心包积液，指南对药物难治的反复复发的心包积液，IIaIIa类类推荐心包开窗或切除术。尤其是存在心包肥厚推荐心包开窗或切除术。尤其是
9、存在心包肥厚及缩窄性心包炎患者及缩窄性心包炎患者l l手术可常规外科或胸腔镜下进行手术可常规外科或胸腔镜下进行l l几种手术心包切除的范围有明显区别，在手术的近几种手术心包切除的范围有明显区别，在手术的近期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术为优的效果和损伤则胸腔镜手术为优l l在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察 心包积液的治疗治疗流程 四四 特发性心包积液症的处理：特发性心包积液症的处理：符合下列特
10、征者归入本病：符合下列特征者归入本病：l l存在大量的心包积液，并已由存在大量的心包积液，并已由UCGUCG证实证实l l心包积液量在观察期基本保持稳定心包积液量在观察期基本保持稳定l l心包积液持续存在至少心包积液持续存在至少3 3个月以上个月以上l l病病人人已已被被排排除除任任何何全全身身性性疾疾病病，而而不不论论该该病病是是否否可可能与心包积液有关能与心包积液有关l l系统的病因学检查为阴性系统的病因学检查为阴性 特发性心包积液的治疗治疗流程四四 特发性心包积液症的处理：特发性心包积液症的处理：l l目前无循证医学支持的有效治疗方法目前无循证医学支持的有效治疗方法l l缺乏炎性标志物证
11、据，缺乏炎性标志物证据，NSAIDNSAID为主的经验抗炎治疗常无效为主的经验抗炎治疗常无效l l心包穿刺术心包穿刺术-大量心包积液可单独进行，但常复发大量心包积液可单独进行，但常复发l l心包开窗及切除术心包开窗及切除术-复发心包积液、心包分隔、活检需要复发心包积液、心包分隔、活检需要l l针针对对本本病病的的介介入入治治疗疗仍仍存存在在争争议议（可可能能益益处处 VS VS 触触发发复复发发加加重及医源性心包疾病）重及医源性心包疾病）l l大量积液者大量积液者30-50%30-50%发展为心包填塞发展为心包填塞-介入治疗介入治疗l l中小量积液总体预后良好中小量积液总体预后良好总 结总结
12、心心包包积积液液症症筛筛查查治治疗疗的的研研究究报报告告较较少少，需需要要更更多多的的前前瞻瞻性性研研究来更新指南并指导临床实践，回顾目前文献，诊治要点如下究来更新指南并指导临床实践，回顾目前文献，诊治要点如下：l l心心包包积积液液处处理理的的依依据据：血血液液动动力力学学改改变变、积积液液量量大大小小、炎炎性性标志物水平（标志物水平（CRPCRP、ESRESR）、伴发的全身疾病）、伴发的全身疾病l l多数病例与心包炎或某一全身疾病有关。要仔细筛查一些重多数病例与心包炎或某一全身疾病有关。要仔细筛查一些重要病因，包括感染（尤其是结核）、结缔组织病、肿瘤等要病因，包括感染（尤其是结核）、结缔组
13、织病、肿瘤等l l心包填塞或怀疑细菌感染或肿瘤（诊断需要病原学证据），心包填塞或怀疑细菌感染或肿瘤（诊断需要病原学证据），必须进行心包穿刺检查。必须进行心包穿刺检查。l lUCGUCG、CTCT、MRIMRI有助于指导穿刺，有助于指导穿刺，CTCT、MRIMRI还有助于积液性质还有助于积液性质判定及了解心包周围组织情况判定及了解心包周围组织情况总 结总结l l炎症性心包积液按心包炎治疗，治疗失败的病例或非炎症炎症性心包积液按心包炎治疗，治疗失败的病例或非炎症性心包积液可考虑心包引流，按心包穿刺性心包积液可考虑心包引流，按心包穿刺-心包穿刺引流心包穿刺引流-心包开窗心包开窗-心包切除顺序进行。心
14、包切除主要用于心包缩心包切除顺序进行。心包切除主要用于心包缩窄患者窄患者l l大中量心包积液需要除外肿瘤、结核等病因。无症状特发大中量心包积液需要除外肿瘤、结核等病因。无症状特发性大量心包积液的可能无需特殊治疗，但从理论上存在发性大量心包积液的可能无需特殊治疗，但从理论上存在发展为心包填塞的风险（展为心包填塞的风险（30%30%），基于此，对于亚急性和慢性），基于此，对于亚急性和慢性大量心包积液患者常考虑心包引流大量心包积液患者常考虑心包引流l l心包积液的预后与病因及积液量直接相关。非特发性大量心包积液的预后与病因及积液量直接相关。非特发性大量心包积液合并症多（心包填塞、复发、心包缩窄），随
15、访心包积液合并症多（心包填塞、复发、心包缩窄），随访期间应注意预防可能的合并症。少量无症状心包积液无需期间应注意预防可能的合并症。少量无症状心包积液无需随访；中量积液建议每随访；中量积液建议每6 6月随访一次；大量积液依据临床症月随访一次；大量积液依据临床症状和炎性标志物水平进行密切随访状和炎性标志物水平进行密切随访心包积液筛查与治疗流程图总结临床资料 郭X，男性，27 岁，已婚，育一子因持续心前区广泛尖锐疼痛13天，加重伴呼吸困难、意识模糊1天入我院10年以上吸烟史，20支左右/天无高血压及糖尿病病史发病前1月内无上呼吸道感染病史病历分享外院ECG、avF导连ST段抬高，伴Q波形成，avL导
16、连ST段压低病历分享1.心肌标志物 TNI:33.37ng/ml（0-0.4）CK:980U/L（24-170）CK-MB:65U/L（0-25）2.缺乏超声心动图检查 外院实验室检查病历分享冠状动脉造影结果（院外）6天后进行了冠状动脉造影检查2010-04-16RCA大致正常LAD中段肌桥，未见明显狭窄LM及LCX正常冠状动脉造影结果（2010-4-16）10-4-21入院ECG窦性心动过速，、avF导连ST段抬高，伴Q波形成（无右胸导连ECG记录）病历分享1.4月21日晚转我院急诊室诊治，4月22日收入我科2.入院阳性体征 BP:80/60 mmHg HR:140 beats/min 表情淡漠，意识模糊，呼吸急促，端坐呼吸 颈静脉怒张，奇脉 双肺呼吸音清，无干湿罗音，心音遥远3.超声心动图 心室腔大小正常，EF值正常，大量心包腔积液入院时情况病历分享紧急处理临床体检及超声心动图提示:急性心脏压塞 （心包穿刺适应症）予以紧急心包穿刺,抽出血性心包积液380ml。引流管在心包内患者觉胸痛剧烈，拒绝留置引流管心包穿刺排液后 BP:120-140/70-90 mmHg HR:100 bea
