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1、循证医学进展（心血管病治疗）循证医学进展（心血管病治疗）范维琥范维琥复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院1循证医学循证医学l虽然循证医学的基础已经有了好几百年，但其基本概虽然循证医学的基础已经有了好几百年，但其基本概念的形成不过是近一二十年的事念的形成不过是近一二十年的事l循证医学是要解决临床问题的循证医学是要解决临床问题的l最初，循证医学关注的焦点是，对某一特定的临床问最初，循证医学关注的焦点是，对某一特定的临床问题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据，用于解决题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据，用于解决该临床问题该临床问题l这一早期的聚焦点旨在弱化这一早期的聚焦点旨在弱化“将直觉、未经
2、系统整理将直觉、未经系统整理的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基础础”，强调，强调“检查来自临床研究的证据检查来自临床研究的证据”2循证医学循证医学l以后的版本则强调，单有临床证据永远也不足以以后的版本则强调，单有临床证据永远也不足以作出临床决策作出临床决策l研究证据本身很少告诉我们应该对个体病人作些研究证据本身很少告诉我们应该对个体病人作些什么，而是给我们提供了有用的信息，使我们能什么，而是给我们提供了有用的信息，使我们能作出更符合这些信息的决策作出更符合这些信息的决策l临床医师必须结合病人的情况不断寻找和评价证临床医师必须结合病人的情
3、况不断寻找和评价证据，然后对可能的得益与风险、费用和伴随的各据，然后对可能的得益与风险、费用和伴随的各种不便进行权衡种不便进行权衡3循证医学概念的发展循证医学概念的发展“Evidence-based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients”.Sackett DL,et al.BMJ 1996;312:71“Evidence-based medicine
4、is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”Haynes RB,et al.ACP Journal Club 2002;136:A11 45循证治疗的步骤循证治疗的步骤1.1.提出临床要解决的问题提出临床要解决的问题2.2.根据临床问题寻找最佳临床证据根据临床问题寻找最佳临床证据3.3.对临床证据进行评价对临床证据进行评价4.4.根据治疗对象的个体情况和现有医疗条根据治疗对象的个体情况和现有医疗条件、备选治疗，作出治疗决策件、备选治疗，作出治疗决策5.5.实施决策
5、实施决策6.6.后效的动态评估后效的动态评估循证调整治疗决策循证调整治疗决策6临床问题临床问题l目的目的l治愈或根治疾病治愈或根治疾病l预防疾病或并发症的发生预防疾病或并发症的发生l改善症状，提高运动耐量和生活质量改善症状，提高运动耐量和生活质量l延长寿命延长寿命l循证的理由循证的理由l 寻找对该病人最合适防治手段的临床证据寻找对该病人最合适防治手段的临床证据l 临床疗效临床疗效l 安全性安全性l 经济经济l 其它其它 7临床问题临床问题l要解决什么问题：疗效？安全性？依从性？费要解决什么问题：疗效？安全性？依从性？费用？用？l检验假设是什么检验假设是什么l在此基础上确定在此基础上确定l研究对
6、象研究对象l治疗手段治疗手段l考核指标考核指标8寻找临床证据：文献检索寻找临床证据：文献检索l旨在寻找解决临床问题的最佳证据旨在寻找解决临床问题的最佳证据l不仅包括阳性的结果的研究，也包括相反结果的研究不仅包括阳性的结果的研究，也包括相反结果的研究l由于临床试验的发起和发表有不同程度的偏倚，因此，由于临床试验的发起和发表有不同程度的偏倚，因此，并非所有临床问题都能找到最佳证据并非所有临床问题都能找到最佳证据l注意检索未发表的证据注意检索未发表的证据l医学实践的发展使得医学实践的发展使得“最佳最佳”证据都是相对证据都是相对l一个称职的临床医师必须从临床实践的需要出发，不一个称职的临床医师必须从临
7、床实践的需要出发，不断寻找和总结当前的最佳证据来指导自己的临床实践断寻找和总结当前的最佳证据来指导自己的临床实践l临床实践中，也并非所有问题的解决都必须有临床试临床实践中，也并非所有问题的解决都必须有临床试验的证据为依据验的证据为依据9治疗证据强度的分层治疗证据强度的分层 多种来源证据的综合多种来源证据的综合若干设计良好的大型若干设计良好的大型RCT的系统综述的系统综述单个大型单个大型 RCT若干设计良好的较小若干设计良好的较小RCT的系统综述的系统综述单个小样本单个小样本 RCT若干设计良好的观察性研究的系统综述若干设计良好的观察性研究的系统综述单个观察性研究单个观察性研究生理学研究生理学研
8、究来自医师的非系统性观察来自医师的非系统性观察动物研究动物研究10循证医学证据分级水平及依据循证医学证据分级水平及依据推荐分级推荐分级 证据水平证据水平 A 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C 4 D 5 治疗、预防、病因的证据治疗、预防、病因的证据RCTs的系统综述的系统综述单项单项RCT（95%CI较窄）较窄）全或无全或无*队列研究的系统综述队列研究的系统综述单项队列研究（包括质量较差的单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率）（如随访率0.20)lThe proportion of patients with serious systemic adverse e
9、vents(primarily hospitalizations)was higher with bev than with rani(24.1%vs.19.0%;RR 1.29;95%CI 1.011.66)18Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular DegenerationlConclusionslAt 1 year,bev and rani had equivalent effects on visual acuity when administered according to the same s
10、chedule.lDifferences in rates of serious adverse events require further study.19Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular DegenerationlCOMMENTlRani,the FDA-approved treatment for neovascular AMD,costs approximately$2,000 per dose,whereas bev,the off-label treatment,costs approx
11、imately$50.lThis cost difference,along with the perceived clinical similarities between these two drugs,has led to the widespread use of bev in the absence of level I evidence.l The CATT data support the continued global use of intravitreal bev as an effective,low-cost alternative to ranibizumab 20评
12、价的第二步：识别误差评价的第二步：识别误差l误差可以产生于临床研究中的任一误差可以产生于临床研究中的任一环节环节l研究设计研究设计l研究实施研究实施l结果分析结果分析21识别误差识别误差l对象纳入误差：病例来源、受试者代表性、诊对象纳入误差：病例来源、受试者代表性、诊断正确性（诊断标准）、抽样误差（病例数）断正确性（诊断标准）、抽样误差（病例数）l病情自然演变？向众数回归？病情自然演变？向众数回归？l安慰剂作用？霍桑效应？安慰剂作用？霍桑效应？l既往报告疗效如何？既往报告疗效如何？l受试者对治疗方案的依从性和失访程度受试者对治疗方案的依从性和失访程度l统计分析：统计分析：ITT分析（意向分析）
13、和分析（意向分析）和PP分析，分析，病例剔除及其原因病例剔除及其原因22识别误差识别误差l如果设立了对照组进行比较如果设立了对照组进行比较l对照组设置是否合理（内容、方式）？对照组设置是否合理（内容、方式）？l随机分组的方法是否正确（包括实施）？随机分组的方法是否正确（包括实施）？l各组间基线特征（影响疗效的因素）是否可比？各组间基线特征（影响疗效的因素）是否可比？l各组间合并治疗有无不一致各组间合并治疗有无不一致l设盲与否，设盲环节，有无破坏及其对结果影响设盲与否，设盲环节，有无破坏及其对结果影响l研究结果研究结果l终点指标的临床意义（并且事先设定）终点指标的临床意义（并且事先设定）l合理的
14、优效或非劣效界限合理的优效或非劣效界限23对照、随机分组和盲法对照、随机分组和盲法 科学性评价的核心科学性评价的核心是否按研究目的设置了正确的对照组？是否按研究目的设置了正确的对照组？l安慰剂对照：旨在平衡安慰剂效应安慰剂对照：旨在平衡安慰剂效应l阳性对照：旨在验证新治疗措施的疗效（安阳性对照：旨在验证新治疗措施的疗效（安全性）是否更好全性）是否更好l不同剂量的对照：确定合适的剂量范围不同剂量的对照：确定合适的剂量范围24对理想的对照组的要求对理想的对照组的要求 对照组病例除了未接受所考核的对照组病例除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时
15、接受的其它治疗措施均应与以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，亦即治疗组和对照治疗组病例相同，亦即治疗组和对照组应均衡可比组应均衡可比25对照组的设立方法对照组的设立方法根据对照组所接受治疗内容的不同，分根据对照组所接受治疗内容的不同，分为空白对照、安慰剂对照和标准对照为空白对照、安慰剂对照和标准对照根据临床疗效考核的要求和所研究疾病根据临床疗效考核的要求和所研究疾病的特点，对照组可有不同的设置方式的特点，对照组可有不同的设置方式26272829对照、随机分组和盲法对照、随机分组和盲法 科学性评价的核心科学性评价的核心l预先设定治疗组和对照组之间差别的优效和非预先设定治疗组和对照组之
16、间差别的优效和非劣效界限，并入选足够数量的研究对象，保证劣效界限，并入选足够数量的研究对象，保证研究结果有足够的把握度研究结果有足够的把握度30对照、随机分组和盲法对照、随机分组和盲法 科学性评价的核心科学性评价的核心l使治疗组和对照组均衡可比的措施：随机化分组使治疗组和对照组均衡可比的措施：随机化分组l随机化：使受试者进入各组的机会相同随机化：使受试者进入各组的机会相同l正确的随机化方法正确的随机化方法l简单随机化、区组随机化、分层随机化简单随机化、区组随机化、分层随机化l随机化的隐藏和破坏随机化的隐藏和破坏31什么是随机化分组？什么是随机化分组？l将所有研究对象随机分配到治疗组和对照组，将所有研究对象随机分配到治疗组和对照组，使每一对象都有同等的机会被分配到各组使每一对象都有同等的机会被分配到各组l其结果，是使各种预后因素（包括已知的和其结果，是使各种预后因素（包括已知的和未知的）均匀地分布于各研究组，从而达到未知的）均匀地分布于各研究组，从而达到各组均衡可比的目的各组均衡可比的目的32什么是真正的随机化分组？什么是真正的随机化分组？l真正的随机化应符合下列原则：真正的随机化应符合
