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1、胸腰椎骨折中医护理查房病史汇报床号：16姓名：程改娣性别：女年龄：62岁民族：汉族籍贯：浙江长兴供史：本人病史可靠程度：可靠入院时间：202X-08-08病史主诉：摔伤致腰部疼痛，活动受限4个月。现病史：患者202X-04-02在采茶时不慎摔伤，臀部及腰部先着地，致腰背部疼痛，腰部活动困难，无双下肢麻木，伤后由家人送至外院就诊，摄X片示：T12椎体压缩性骨折，建议住院治疗，患者拒绝，自行回家保守治疗，近期因下地活动致腰背部疼痛加重，由家人送至本院就诊，门诊拟“T12椎体压缩性骨折”收住入院,202X-08-12 11:30在局麻下行“T12椎体压缩性骨折PKP术”术后恢复良好，五日后出院。既往
2、史：既往体健，无其它传染病史，自诉有“眩晕症”病史6年，发作时服药治疗，具体用药不详。否认其他外伤，手术，中毒，输血史。病史个人史：出生生长于原籍，否认疫水，疫源接触史，否认吸烟，饮酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：父母均体健，否认家族性一串病史，传染病史。发病节气：立秋。体格检查T：36.8 P：92次/分 R：20次/分 BP：145/79mmhg神志清楚，精神良好，对答切题，查体合作，瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，舌质淡紫，苔薄白，脉弦。颈软无抵抗，全身淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律齐。腹软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛
3、。专科检查脊柱正常生理弯曲，胸腰段明显畸形，腰部压痛及叩击痛，椎旁肌肿大，T12棘突压痛明显，叩击痛（+），双上肢未见异常，双下肢神经系统检查未见明显阳性体征。双下肢感觉正常，双足背动脉正常护理查体护理查体望望神清，精神可，发育正常，营养良神清，精神可，发育正常，营养良好，表情痛苦好，表情痛苦推车入病房，舌质淡紫，苔薄推车入病房，舌质淡紫，苔薄闻闻 口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡无溃疡 齿龈无肿胀齿龈无肿胀护理查体护理查体问问 胸腰部疼痛，活动受限，大小便未解胸腰部疼痛，活动受限，大小便未解护理查体护理查体切切 脉涩、双上肢未见异常，双下肢肌力脉涩、双上
4、肢未见异常，双下肢肌力及感觉正常及感觉正常护理查体护理查体腰椎压缩性骨折 腰椎压缩性骨折通常为高空坠落致足臀部着地，身体猛烈屈曲导致椎体前半部压缩。解剖结构解剖结构解剖结构解剖结构七个突起七个突起一个椎孔一个椎孔交通事故工伤运动误伤病理性损伤损伤原因损伤原因骨折分类骨折分类压缩性骨折压缩性骨折骨折分类骨折分类爆裂性骨折髓核突入椎体髓核突入椎体 骨折分类骨折分类Chance骨折 骨折线呈水平走行 辨辨 病病 因“跌仆致胸腰部疼痛伴活动受限4个月”为主诉，结合病史理化检查，四诊合参，辨病当属祖国医学“骨折筋伤”范畴患者跌仆外伤，骨折筋伤，血溢脉外，阻抑气道，气血运行不畅，舌淡紫，苔薄，脉弦辨证属“
5、气滞血瘀”辨辨 证证诊诊 断断中医诊断：骨断筋伤中医诊断：骨断筋伤中医诊断：骨断筋伤中医诊断：骨断筋伤 气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀西医诊断西医诊断西医诊断西医诊断:T12:T12:T12:T12椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 脏腑机能正常健康人之舌色脏腑机能正常健康人之舌色淡红舌薄白苔淡红舌薄白苔舌紫苔白舌红苔黄腻舌红苔黄腻苔黄为热苔腻为湿、食滞湿热痰涎交结治法:清热、化湿、袪痰中医辨证中医辨证八纲辩证八纲辩证:阴阳阴阳,表里表里,寒热寒热,虚实虚实.阴阳是八纲的总纲阴阳是八纲的总纲.阴阴:里里,虚虚,寒寒 阳阳:表表,实实,热热病因辩证病因辩证:风风,寒寒,热
6、热,火火,湿湿,暑暑,燥燥,脏腑辩证脏腑辩证:五脏六腑病证五脏六腑病证.中医辨证中医辨证六经辩证六经辩证:太阳太阳,阳明阳明,少阳少阳.太阴太阴,少阴少阴,厥阴厥阴.卫气营血辩证卫气营血辩证三焦辩证三焦辩证:上焦上焦,中焦中焦,下焦下焦.实证体质实证体质虚证体质虚证体质实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等舌质红，苔厚苍老，脉实有力等寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等脉迟等热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数脉数治则治则治病求本治病求本正治反治正治反
7、治标本缓急标本缓急扶正袪邪扶正袪邪因时因地制宜因时因地制宜诊疗计划诊疗计划 绝对卧床休息绝对卧床休息 腰部垫枕腰部垫枕 完善相关检查，健康宣教，观察病情变化完善相关检查，健康宣教，观察病情变化 择期手术择期手术1234中医特色施治中医特色施治治则治则“活血化瘀，消肿止痛活血化瘀，消肿止痛”临床表现临床表现有严重外伤病史有严重外伤病史 伤部疼痛伤部疼痛 活动受限活动受限 X X线、线、CTCT检查检查药效如下：药效如下：桃仁：活血化瘀、止痛、润肠通便桃仁：活血化瘀、止痛、润肠通便红花：活血化瘀、消肿止痛红花：活血化瘀、消肿止痛当归：补血活血当归：补血活血六神曲：健脾和胃、消食调中六神曲：健脾和胃
8、、消食调中厚朴：行气开郁、燥湿除满厚朴：行气开郁、燥湿除满川芎：祛风、活血止痛川芎：祛风、活血止痛续断：滋补肝肾、续筋接骨续断：滋补肝肾、续筋接骨生甘草：补脾益气、清热解毒生甘草：补脾益气、清热解毒中药方中药方中药方中药方“桃红四物汤桃红四物汤桃红四物汤桃红四物汤”（水煎服）（水煎服）（水煎服）（水煎服）中药施治中药施治中药施治中药施治西医疗法：手术治疗行和检查，了解椎体破坏情况、椎弓根和椎体后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病变的椎体上测量标记进针的位置和角度。各项检查证实均无明显手术禁忌证后，方可行术。患者取俯卧位，腹部悬空，型臂线机透视定位病变椎体椎弓根并做标记，于背部一侧用导针经皮刺入
9、病变椎体，建立工作通道，进入病变椎体，使用球囊扩张压缩的椎体并纠正部分后凸畸形，然后再注入骨水泥。每节患椎注入骨水泥量:胸腰段及腰椎25 ml,平均3 ml。术中出血2050 ml,平均35 ml。达到缓解疼痛、纠正部分驼背及压缩骨折的目的。三维效果脊脊柱柱后后突突畸畸形形骨骨折折的的椎椎体体手术示意图手术示意图术前护理诊断及相关施护术前护理诊断及相关施护中医护理诊断中医护理诊断生活自理能力下降生活自理能力下降:与活动障碍有关与活动障碍有关疼痛疼痛:与骨断筋伤、气滞血瘀有关与骨断筋伤、气滞血瘀有关有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关焦虑：对疾病认识不足、
10、担心预后有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关排尿困难：与患者不适应床上排尿、排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等因素有关长期卧床等因素有关施施 护护 排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等 因素有关因素有关患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不敢用力排敢用力排尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会张情绪，引导其放松，
11、采取听流水声、温水冲洗会阴部、热阴部、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。诱导无效者给敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。诱导无效者给予导尿，予导尿，做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系防泌尿系感染感染施施 护护 疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关壹：给予患者正确的体位壹：给予患者正确的体位贰：保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔贰：保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔 叁：适度调节病房是光线亮度，避免刺激叁：适度调节病房是光线亮度，避免刺激肆：心理疏导，指导放松的技巧分散注意力肆：心理疏导，指
12、导放松的技巧分散注意力施施 护护壹：予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极壹：予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极 配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通贰：向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减贰：向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减 轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好 的例子的例子焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关壹：为
13、患者创造一个安静、整洁、舒适的环境壹：为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境贰：加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖贰：加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖叁：指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及叁：指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及 时按铃呼叫医护人员时按铃呼叫医护人员施施 护护生活自理能力下降生活自理能力下降生活自理能力下降生活自理能力下降:与活动障碍有关与活动障碍有关与活动障碍有关与活动障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关壹：紫草油每日涂擦，定时抬臀预防压疮壹：紫草油每日涂擦，定时抬臀预防压疮贰：向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免
14、局部长贰：向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长 时间受压，定时协助其轴线翻身时间受压，定时协助其轴线翻身叁：保持床单位平整干燥，及时更换叁：保持床单位平整干燥，及时更换肆：床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部肆：床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部伍：加强巡视，严格交接班伍：加强巡视，严格交接班施施 护护中医护理诊断中医护理诊断：排便型态异常：排便型态异常：便秘便秘相关因素相关因素：1、病因、病位与病性：、病因、病位与病性：（1）与气血不足，下元亏损，气血两亏，大肠传达无力有关。）与气血不足，下元亏损，气血两亏，大肠传达无力有关。（2）与阳虚体弱，阴寒内生，结于肠胃，致阳气不通，津液补行
15、，肠道难于传）与阳虚体弱，阴寒内生，结于肠胃，致阳气不通，津液补行，肠道难于传送有关送有关2、环境因素：与食物中纤维不足有关、环境因素：与食物中纤维不足有关预期目标：预期目标：1、病人能描述便秘的病因和几种调理方法。、病人能描述便秘的病因和几种调理方法。2、自述或表示便秘已经得到改善。、自述或表示便秘已经得到改善。护理措施护理措施：1、室内温度适宜，寒秘者宜向阳温暖，注意防寒保暖。、室内温度适宜，寒秘者宜向阳温暖，注意防寒保暖。2、指导病人生活规律，定时排便。指导病人生活规律，定时排便。3、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干洁，指导病人、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火
16、盛等内热导致大便干洁，指导病人采用自我调适情态方法，保持心气平和，气机畅通，预防便秘。采用自我调适情态方法，保持心气平和，气机畅通，预防便秘。术后护理术后护理 一般护理一般护理去枕平卧、禁食禁饮去枕平卧、禁食禁饮6 6小时；心电血氧监测，密切小时；心电血氧监测，密切观察患者生命体征的情况。保持患者各种管道的观察患者生命体征的情况。保持患者各种管道的通畅，密切观察伤口有无渗血情况，保持床单元通畅，密切观察伤口有无渗血情况，保持床单元的整洁干燥。的整洁干燥。术后护理术后护理1.1.排尿困难：与患者长期卧床有关排尿困难：与患者长期卧床有关患者卧于床上，不适应体位改变或因术后疼痛不敢用力排患者卧于床上，不适应体位改变或因术后疼痛不敢用力排尿尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。做好会阴护理，按要求及按摩下腹部、等方法促进排尿。做好会阴护理，按要求更更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染换尿袋，嘱其
